为了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为民众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务和公共卫生服务，党中央、国务院于2009年4月启动了深化医药卫生体制改革工作。这是建国以来涉及面最广、系统化程度最高、综合配套措施最完善的一次卫生改革。医改工作启动以来，作为全国公立医院改革和省级多项医改试点城市，我市全民医保体系不断健全，基本药物制度有序实施，基层医疗卫生服务体系持续加强，基本和重大公共卫生服务项目惠及城乡百姓，公立医院改革深入推进，连续多年被省委、省政府评为医改工作先进市，多项医改工作得到国家充分肯定。
　　在统筹推进各项医改工作的过程中，我们始终坚持预防为主的方针，抢抓医改机遇，加强重大疾病防控工作，从源头提高城乡居民健康水平。针对慢性病已成为威胁我国城乡居民健康的重大公共卫生问题的实际，我们以慢性病综合防控示范区创建为抓手，以基本公共卫生服务项目为支撑，以健康生活方式养成为重点，采取综合策略，加强慢性病防控工作。期间，为摸清我市慢性病流行现状、掌握国内外相关研究进展，医改工作启动伊始，我们就安排有关人员，专题研究有关政策，潜心学习国内外相关文献，及时掌握国内外进展，积极开展研究工作。工作开展过程中，多次组织相关人员赴省疾控中心、西安交通大学向有关专家教授请教，多次征求有关方面意见和建议，凝聚多方智慧，确保方案科学可行。通过全市上下的共同努力，目前我们已创建国家级慢性病综合防控示范区2个、省级示范区4个。在前期充分准备的基础上，历时一年多时间，我们率先在全省以地市为单位开展了慢性病与危险因素流行病学调查。根据调查结果，结合现行医改政策，在学习借鉴国内外先进经验基础上，我们对新形势下慢性病防控策略进行了深入、系统、全面的研究，先后查阅和学习国内外相关文献一千多篇，撰写相关论文三十多篇，形成项目技术报告四十余万字，在此基础上，多易其稿，形成了《新形势下慢性非传染性疾病调查与防控策略研究》稿本。

　　（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢陸病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80％以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30％以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40％的社区卫生服务中心和20％的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
　　基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
　　开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
　　（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
　　基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。
　　在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
　　（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
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1 绪论
1.1 慢性非传染性疾病的概念
1.1.1 概念辨析
1.1.2 权威组织对有关概念的应用
1.1.3 本研究相关概念界定
1.2 国内外慢性病防控的严峻形势
1.2.1 严重危害人类健康
1.2.2 造成巨大社会经济负担
1.2.3 未来持续加剧
1.3 国内外慢性病研究现状
1.4 新形势与慢性病防控
1.4.1 新形势
1.4.2 慢性病防控
1.5 研究的主要意义

2 我国相关经济社会背景
2.1 地理概况
2.2 气候概况
2.3 民族概况
2.4 人口特征
2.5 经济社会
2.5.1 纵向比较
2.5.2 横向比较
2.5.3 居民收入
2.6 文化背景
2.6.1 文化概念
2.6.2 中国传统文化对现代生活的影响

3 慢性病相关研究结果
3.1 宝鸡市慢性病流行病学调查结果
3.1.1 调查对象基本情况
3.1.2 慢性病患病基本情况
3.1.3 主要危险因素
3.1.4 医疗服务与费用情况
3.1.5 主要结论
3.2 宝鸡市医疗卫生资源相关研究结果
3.2.1 宝鸡市医疗卫生资源相关情况
3.2.2 宝鸡市医疗服务相关情况
3.3 宝鸡市慢性病综合防控实践
3.3.1 示范区创建
3.3.2 综合干预
3.3.3 政策支持
3.4 国内研究结果
3.4.1 国内慢性病研究结果
3.4.2 我国居民身体活动与体质现况
3.4.3 国内医疗卫生资源相关研究结果
3.4.4 我国乡镇卫生院相关研究结果
3.5 国外研究结果
3.5.1 国外慢性病研究结果
3.5.2 国外医疗卫生资源与费用研究结果
3.6 新的理论研究成果：协作性公共卫生管理
3.6.1 公共卫生概念的演进
3.6.2 协作性公共管理
3.6.3 我国公共卫生管理现状分析
3.6.4 卫生管理的新视角：协作性公共卫生管理
3.7 主要研究结论

4 我国现行慢性病防控策略分析
4.1 世界卫生组织慢性病防控战略框架
4.1.1 世界卫生组织工作重心的转移
4.1.2 世界卫生组织慢性病防控战略
4.2 我国慢性病防控策略实施历程简要回顾
4.2.1 中国与世界卫生组织
4.2.2 国家级慢性病防控中心
4.2.3 我国慢性病防控历程
4.3 我国现行慢性病防控策略评价
4.3.1 专家评价
4.3.2 系统评价
4.3.3 卫生服务模式分析

5 新医改政策框架分析
5.1 我国医改历程
5.1.1 新中国卫生事业起步阶段
5.1.2 我国卫生事业提高阶段
5.1.3 第一轮医改
5.1.4 第二轮医改
5.1.5 第三轮医改
5.1.6 新医改（第四轮医改）
5.2 新医改目标与思路
5.2.1 新医改的总体思路
5.2.2 新医改为慢性病防控带来的主要机遇
5.2.3 新形势下慢性病防控面临的主要挑战
5.3 专家学者相关观点
5.3.1 韩启德院士
5.3.2 陈竺院士
5.3.3 王陇德院士
5.3.4 其他专家学者观点

6 国外慢性病防控策略有益经验梳理
6.1 将健康目标纳入国家法规
6.2 政府承担主导责任
6.3 预防保健优先
6.4 协作机制健全顺畅
6.4.1 将健康融人所有政策
6.4.2 经济和规制策略
6.4.3 卫生部门行动
6.4.4 社区行动
6.5 基层承载着居民健康“守门人”的神圣职责
6.5.1 国内外比较
6.5.2 国外启示
6.6 慢性病管理服务模式与时俱进
6.7 注重生命全程预防
6.8 其他有益经验

7 新形势下慢性病防控策略构建
7.1 健康目标策略
7.2 组织保障策略
7.3 卫生服务模式转型策略
7.3.1 “治疗为主”模式亟待转型
7.3.2 “预防为主”应重新构建
7.3.3 养老与护理应并重
7.4 卫生资源结构调整策略
7.4.1 落实政府职责
7.4.2 卫生资源布局调整和结构优化
7.4.3 “强基层”重点工程
7.5 大协作机制防控策略
7.5.1 协作性公共卫生管理策略
7.5.2 协作干预危险因素策略
7.5.3 相关项目协作策略
7.6 新型管理服务模式策略
7.6.1 慢性病管理金字塔模式
7.6.2 疾病管理计划模式
7.6.3 远程管理服务模式
7.7 生命全过程策略
7.7.1 育龄家庭健康教育策略
7.7.2 孕期健康指导与干预策略
7.7.3 婴儿及儿童早期健康营养策略
7.7.4 儿童及青少年营养与健康行为养成策略
7.7.5 成年人综合防控策略
7.7.6 老人健康服务与干预策略
7.7.7 全人群防控策略
7.8 激励、监管及信息化策略
7.8.1 激励机制策略
7.8.2 监管与质量评价策略
7.8.3 信息化策略
7.9 中国特色防控策略
7.9.1 中国传统经典文化保健养生策略
7.9.2 祖国中医药保健养生策略
7.9.3 传统经典文化与中医药防控慢性病独到之处
7.9.4 传统经典文化和中医药防控慢性病方面需要注意的问题
7.9.5 中国特色慢性病防控策略实现路径

8 未来展望
9宝鸡市慢性非传染性疾病调查工作手册
9.1 调查设计
9.1.1 背景
9.1.2 调查目的
9.1.3 调查对象、方式与时间
9.1.4 抽样方法
9.1.5 调查内容和调查方法
9.1.6 培训
9.1.7 组织实施
9.1.8 进度安排
9.2 身体测量
9.2.1 身高测量
9.2.2 体重测量
9.2.3 腰围测量
9.2.4 血压测量
9.3 质量控制
9.3.1 各级质量控制职责
9.3.2 调查准备环节的质量控制
9.3.3 调查工具准备
9.3.4 培训阶段
9.3.5 抽样阶段
9.3.6 现场调查阶段
9.3.7 人体测量的质量控制
9.3.8 实验室质量控制
9.3.9 数据处理环节质量控制
9.4 现场调查原则与技巧
9.4.1 调查员的态度和举止
9.4.2 调查员询问的语气与顺序
9.4.3 语气巩固
9.4.4 探查
9.4.5 说服调查对象配合调查
附表 宝鸡市慢性非传染性疾病及其相关危险因素流行病学调查表

附录
中国慢性病防治核心信息
中国居民膳食指南
第一部分 一般人群膳食指南
第二部分 特定人群膳食指南
中国儿童青少年零食消费指南
慢性病高风险人群特征
中国成人血脂异常防治指南（摘要）
中国高血压防治指南要点（2010）
2型糖尿病防治中三级预防
全国慢性病预防控制工作规范（试行）
中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）
慢性非传染性疾病防控刻不容缓
专业名词注释
参考文献
致谢
正文彩图