第1章临床药师参与药物治疗实践的模式与方法
药物治疗是临床疾病预防和治疗的重要手段，药师作为药物治疗团队中的一员，通过参与临床药物治疗，实施药学服务，在促进合理用药、保障患者用药安全方面发挥着不可替代的作用。随着社会的进步和人民生活水平的提高，人们对卫生健康服务有了更高的需求，药学服务的内涵已发生转变，即从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”药师参与临床药物治疗实践的模式和方法也随之发生了深刻变革。
第一节药师参与药物治疗的发展历程
20世纪50年代后期，欧美国家制药工业开始快速发展，新药大量研发，随着药品品种和临床使用的增加，临床不合理用药现象显现，严重的药物不良反应也不断增多，患者用药风险增加，以合理用药为核心的临床药学学科应运而生。同时，随着老龄化社会的到来，人类面临严重的疾病负担，慢性病及其他疾病的药物治疗问题也愈加复杂，合理用药成为全球共同关心的热点问题。
一、国外药师参与药物治疗的发展历程
为促进药物合理使用，人才培养至关重要。美国首先提出高等医药院校设置6年制临床药学专业Pharm D.课程教育，培养临床型药学专业技术人才。1997年6月，
美国药学教育委员会官方公布新的认证标准，要求PharmD.作为唯一、第一药学学位。美国临床药师的工作模式包括医嘱审核、查房、带教及研究（制订院内药物治疗指南）、药物重整、抗菌药物管理、用药教育等，这些工作内容由功能强大的信息系统支持，并有明确的考核指标和方式。另外，美国药师具有处方权，分为协议处方权和单独处方权。药师通过为住院患者提供客观、循证的治疗信息，不仅取得了良好的治疗效果，同时也减少了用药错误，降低了医疗费用，保障了用药安全。近年来美国将临床药师的工作拓展至门诊，有临床药师管理门诊和临床药师参与门诊两种模式，加强对门诊患者的监护，改善慢性病的管理，提高公众的健康状况，大大降低了国家医疗成本。临床药师提供的药物治疗管理服务已扩展至全美几乎所有医疗保安健相关机构，包括医院、诊所及社区药房。设经过多年发展，美国临床药学的作用已得的到普遍认可，多项公众调查显示，药师已已成为全美*受尊敬的职业之一。
20世纪的日本药学教育是以学术研究校能力培养为核心，先发展传统药学教育，力后改革并重点发展专业学位。2006年日本也正式实施药学六年制教育，以培养能够在大不断发展的医疗领域承担药物治疗管理的师药剂师为目标，重视标准化的实习资格评成定，学生在进入医院药学部前要参与临床好前实践培训，掌握药品管理、静脉药物配制、要药学信息咨询服务与患者用药指导等的方式法和技能，通过考核后授予药学学士学位治并获得参加国家药师考试的资格。日本的为药学教育改革可为我国应用型药学教育改病革与发展提供参考。
二、我国药师参与药物治疗的发良展历程药
自改革开放以来，我国制药工业快速临发展，国外制药企业大量进入，药品品种与和临床使用也大量增加，医药流通领域不适规范竞争加剧，临床不合理用药日趋严重，是损害了患者的身心健康。因此，医院药学的发展迫使药师的业务工作已经由传统的经调配、发药、保障药品供应转变为以患者临为中心的药学服务的新模式，以促进合理助用药。为此，我国卫生部于2007年出台了师《临床药师制试点工作方案》及其配套实施核细则，标志着我国临床药师制的正式确立。作2011年出台的《医疗机构药事管理规定》良也明确要求医疗机构要建立医师、临床药师、研护士等组成的临床治疗团队，临床药师应台当全职参与临床药物治疗工作，指导患者匡安全用药。临床药师的人才培养和学科建设在逐步完善，至今，我国医院临床药师的数量不断增加，国家临床药师培训基地已培养1万余名临床药师，但这支队伍的人员数量较临床需求还有明显差距。在高校教育方面，临床药学本科的专业教育在加强，临床药学相关专业研究生招生规模也在适度扩大。临床药学在迅速发展，从大型医院逐步扩展到小型医院，以临床药师为主体的临床药学服务体系已经初步形成。临床药师在各级医疗机构内得到了很好的发展，已经成为医院药学工作中的重要组成部分。药师参与药物治疗的主要模式从初期的处方审核、用药交代、处方点评、治疗药物监测、不良反应的上报逐渐转变为专职临床药师深入临床，参与临床查房、病例讨论、实施药学监护、药物重整、用药教育、用药咨询、药学会诊、MDT、不良反应监测、临床用药综合评价、TDM、药物基因检测、临床用药决策系统的开发、药学门诊、药学科普等，但各级医疗机构临床药师的工作模式和方法不尽相同，参与临床的程度和成效也不同，因此，探索适合临床药学发展的具体工作模式和方法，是我们的职责所在。
我国台湾地区的临床药学借鉴美国的经验，发展相对较成熟，临床药师已成为临床药物治疗的积极参与者和安全用药的助推者。临床药师的主要工作包括参与医师查房及院内用药讨论、病区用药医嘱审核、患者用药教育、器官移植药品相关工作、抗生素使用统计、药品使用评估、不良反应通报、用药疏失管理和药物经济学研究等，并已实现临床药学工作全面电子化。台湾地区临床药学发展的成功经验值得我国其他地区借鉴。
三、我国药学服务模式的转变及发展要求
随着我国医疗体制改革的深入，药品加成被取消，医院药学部门面临巨大的挑战。努力开展以患者为中心、以合理用药为核心、以临床需求为导向的临床药学工作，是医院药学发展的必然趋势。近年来，我国对临床药师队伍的建设越来越重视，临床药师在医疗机构中的作用逐步显现。
2017年7月，国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局联合印发《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求各级卫生行政部门及医疗机构提高对药事工作重要性的认识、不断加强药学服务能力建设、提升科学管理水平。
2018年11月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合印发的《关于加快药学服务高质量发展的意见》指出，药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。要求各级卫生健康行政部门、各级各类医疗机构从提高重视程度、推进分级诊疗建设构建上下贯通的药学服务体系、加快药学服务转型、加强药师队伍建设、推进“互联网+药学服务”5个方面加强药学学科建设，加快药学服务高质量发展。
2020年2月，国家卫生健康委员会联合6部门印发《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》再次强调，临床药师要积极参与临床治疗，为住院患者提供用药医嘱审核、参与治疗方案制订、用药监测与评估及用药教育等服务。在疑难复杂疾病多学科诊疗过程（multidisciplinary treatment，MDT)中，必须要有临床药师参与，指导精准用药。还要探索实行临床药师院际会诊制度等。
2021年10月，国家卫生健康委员会在总结地方经验、广泛征求意见的基础上，发布了《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知》，5项规范包括医疗机构药学门诊服务规范、医疗机构药物重整服务规范、医疗机构用药教育服务规范、医疗机构药学监护服务规范和居家药学服务规范。该通知为我国医疗机构药学服务提供了明确的规范和标准。
国家从卫生健康委员会层面连续发文，强调医疗机构要提供高质量的药学服务，促进合理用药，药师务必抓住这个历史机遇，发挥专业特长，在各自的临床实践中深入开展以患者为中心的临床药学工作，并不断探索创新工作模式和方法。
第二节临床药师参与药物治疗实践的模式与方法
药学查房是指临床药师在病区内对患者开展以合理用药为目的的查房过程，包括药师独立查房，药师与医师、护士等医疗团队的联合查房。专科临床药师应选择专业对口的临床科室，开展常规性药学查房工作，药学常规查房的开展场所应为病房床旁，在条件允许的情况下可参与或开展远程药学查房。药学查房是临床药师日常工作的重要内容，也是参与临床药物治疗实践的基础。
通过药学查房了解患者整个诊疗过程中的所有疾病和药物相关信息，获取患者治疗需求。重点关注患者用药问题，核实患者是否按医嘱用药、用药后的反应、是否有不适情况、嗜好、生活方式、日常饮食习惯及现阶段服用的保健品等信息，以便有针对性地进行用药教育，指导患者正确使用治疗药物。同时，评估患者药物治疗的获益和风险，从药物的有效性、安全性、经济性和适宜性等方面对重点监护患者的治疗方案进行评价，为药学监护的制订和实施提供基础信息和客观证据。通过药学查房，重点开展下列药学服务。
（一）药学监护
药学监护是指药师应用药学专业知识为住院患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。临床药师根据入院药学评估结果，整理出患者用药问题，分析问题并制订药学监护计划。药学监护计划应包括患者症状及各项检查检验指标的变化、用药依从性、不良反应的观察与判断、给药方案的变化、是否需要调整给药方案等。
药学监护的服务对象为住院患者，重点关注以下特殊人群：特殊病理生理状态、特殊疾病状态、特殊用药情况及特殊治疗的患者。①特殊病理生理状态：儿童、老年人、妊娠期妇女、哺乳期妇女及脏器功能损害的患者；②特殊疾病状态：重症感染、高血压危象、急性心力衰竭、急性心肌梗死、哮喘持续状态、癲痫持续状态、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、出现临床检验危急值的患者，以及慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、药物中毒患者等，既往有药物过敏史、上消化道出血史或癲痫史等患者；③特殊用药情况：应用治疗窗窄的药物、抗感染药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、血液制品等，接受溶栓治疗，有基础疾病的患者围术期用药，血药浓度监测值异常，出现严重药物不良反应，联合应用有明确相互作用的药物，联合用药5种及以上，接受静脉泵入给药、鼻饲或首次接受特殊剂型药物治疗者；④特殊治疗情况：接受血液透析、血液滤过、血浆置换、体外膜肺氧合的患者。
住院患者药学监护服务应贯穿患者药物治疗的全过程，从确认患者为监护对象开始，至治疗目标完成、转科或出院为止。如患者经历转科，再次转回病区后，应重新评估是否将其列为药学监护对象。对患者开展药学监护服务，包括用药方案合理性的评估、疗效监护、药物不良反应监护、药物治疗过程监护、患者依从性监护、药物基因检测和治疗药物监测等结果解读。
（二）药物重整
国际药学联合会（FIP)注意到监护过渡期是用药差异和用药错误频发的阶段，这可能导致患者发生继发性疾病、住院或死亡等不良事件。而药物重整是减少由用药差异导致用药错误的关键策略之一，有助于*大限度地减少药物伤害，实施以药师为主导的药物重整极具必要性。药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整。对使用重点药物及各专科相关重点药物的患者进行重点监护。
药物重整应重点关注：①核查用药适应证及禁忌证；②核查是否存在重复用药问题；③核查用法用量是否正确；④关注特殊剂型/装置药物的给药方法是否恰当；⑤核查是否需要调整用药剂量，重点关注需根据肝肾功能调整剂量的药物；⑥关注有潜在临床意义相互作用、发生不良反应的药物，考虑是否需要调整药物治疗方案；⑦关注有症状缓解作用的药物，明确此类药物是否需要长期使用；⑧关注特殊人群用药，如老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性及依从性；⑨核查拟进行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否继续使用；⑩关注静脉药物及有明确疗程的药物是否继续使用。
（三）用药教育
用药教育指药师为患者提供合理用药指导、普及合理用药知识等药学服务的过程，以提高患者用药知识水平，提高用药依从性，降低
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