《新三医联动模式：全面深化医改的战略选择》：
第一章 新三医联动的分析框架
第一节 老三医联动模式的内容
所谓三医联动是指医疗、医保、医药的联动改革（图1-1）。三医联动是医药卫生体制改革的理论议题、也是医药卫生体制改革的政策主题。图1-1老三医联动模式三医联动是解决看病难和看病贵的关键所在，也是医药卫生体制全面深化改革的关键所在，更是中国式办法解决世界性难题的关键所在。然而，笔者所提的三医联动模式，并非老三医联动模式，而是新三医联动模式。
一、老三医联动模式的提出
较早从理论层面推出“三医联动”模式的是复旦大学公共卫生学院的专家学者。该团队在郝模教授的领导下于2002年前后提出“采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展”的系统理论。该三医联动模式本质上是一种以付费方式为支点推动医疗体制机制和医药产、供、销体制联动改革的市场化三医联动模式。市场化三医联动模式，兼用政府和市场两种手段、兼顾公平和效率两种价值、兼达价廉和质优两大目标、兼治看病贵和看病难两大问题，所以在学术界产生巨大反响。但是，市场化三医联动模式的实施以破除政府行政管制和打破公立医院垄断为关键，必然面临相关部门和公立医院的联合挑战，所以最终并未转变为医改的公共政策。
较早从政策层面探讨“三医联动”模式的是我国财政部和原卫生部的相关领导。2007年9月22日由劳动和社会保障部、财政部、国家发展与改革委员会（国家发改委）、原卫生部等20多个部门主办的“中国社会保障论坛”第二届年会在北京召开。在本次论坛中，原卫生部副部长高强首度公开了“三医联动”的医改思路，即医院、医保、医药的联动改革。然后相关部门负责人对“三医联动”的具体实施提出了各自办法。对“医保”的改革思路是加大政府对医保的财政投入力度，以提高医保对医疗费用的补偿水平；对“医院”的改革思路是加大政府对医院的财政投入和行政管制以维护公立医院公益性，并提出“收支两条线”是维护公立医院公益性的突破口；对“医药”的改革思路是建立国家基本药物目录，对列入基本药物目录的药品应实行政府组织的定点生产、统一价格、统一配送，并明确这些药物在社区卫生机构和公立医院使用的比重。可见，当时的三医联动模式，实际上指“行政化医院+管制式医药+分担制医保”的制度组合。该制度组合的逻辑起点是“看病贵”是我国卫生事业发展的主要矛盾；制度安排是行政化医院和管制式医药以“始端”控制医药费用为主要功能，分担制医保以“末端”分担医药费用为主要功能，从而达到全面减轻患者医疗经济负担的目标。从本质上看，这种三医联动模式是一种以解决看病贵为主要目标、以医院和医药为主角、以医保为配角的“行政化”三医联动模式。
二、老三医联动模式的重提
2014年3月5日，国务院总理李克强同志在十二届全国人民代表大会第二次会议（十二届全国人大二次会议）上作政府工作报告时指出：为了人民的身心健康和家庭幸福，我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题。那么，如何用中国式办法解决世界性难题呢？2014年3月25日李克强总理主持召开国务院常务会议，会议确定深化医药卫生体制改革重点工作。会议指出：“自2009年新一轮医改以来，我国在全民基本医保制度，基层医疗卫生服务体系，基本药物制度等方面不断健全，取得了阶段性成效，群众看病难、看病贵等问题有所缓解，但是，随着改革不断深入，利益调整和体制约束的矛盾也日趋突显。”会议要求：“我国深化医改的脚步是坚定不移的，在围绕保基本、强基层、建机制上取得重要进展，并不断健全医保，创新医疗，规范医药，在实现‘三医’联动上下工夫，更好满足人民群众的医疗卫生需求。 让人民群众共享医改红利。”可见，“三医联动”是中国式办法解决世界性难题的根本办法。2014年5月10日国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（国办发〔2014〕24号）提出：“2014年是贯彻落实党的十八届三中全会精神、全面深化改革的开局之年，也是深化医药卫生体制改革的关键之年。要按照今年政府工作报告的部署和保基本、强基层、建机制的要求，深入实施‘十二五’期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题。”《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》实际上是“三医联动”的具体实施方案（表1-1）。表1-1部分重点工作任务分工及进度安排表序号工作任务负责部门时间进度1梳理总结县级公立医院综合改革试点模式国家卫生和计划生育委员会（卫生计生委）、财政部等2014年12月底前完成2研究制订城市公立医院综合改革试点实施方案卫生计生委、国家发展和改革委员会（发展改革委）、财政部、人力资源和社会保障部、中医药局等2014年9月底前完成3编制《全国卫生服务体系规划纲要（2015~2020年）》卫生计生委、发展改革委、财政部、中医药局等2014年9月底前完成4制订公立医院药品集中采购指导性文件卫生计生委、中医药局等2014年6月底前完成5制订分级诊疗办法卫生计生委、人力资源和社会保障部、发展改革委、中医药局等2014年12月底前完成6研究制订中医药发展战略规划中医药局、发展改革委、卫生计生委、财政部、人力资源和社会保障部等2014年12月底前完成7出台推进医师多点执业的意见卫生计生委、人力资源和社会保障部、发展改革委、中医药局等2014年9月底前完成8制订发展商业健康保险的政策措施中国保险监督管理委员会（保监会）、人力资源和社会保障部、卫生计生委等2014年6月底前完成9启动短缺药品招标定点生产工作工业和信息化部、卫生计生委、发展改革委、中医药局等2014年6月底前完成10制订完善药品价格形成机制的文件发展改革委等2014年12月底前完成11研究制订县级公立医院专科特设岗位计划卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部、教育部、中医药局等2014年9月底前完成续表序号工作任务负责部门时间进度12制订控制医疗费用不合理过快增长的指导性文件卫生计生委、人力资源和社会保障部、发展改革委、中医药局等2014年12月底前完成13制订县级公立医院综合改革效果评价指标体系卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部、发展改革委、中医药局等2014年6月底前完成14研究制订医疗卫生机构绩效评价的指导性文件卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部、中医药局等2014年12月底前完成资料来源：《深化医药卫生体制改革２０１４年重点工作任务》（国办发〔2014〕24号）。
三、老三医联动模式的争议
我国的医药卫生体制好比一辆“三驾马车”（图1-2），医疗、医保、医药是好比拉动马车的三匹骏马。三匹骏马只有“齐心协力”才能促使马车“又快又稳”地前进。关于这一点，各方早已达成共识。然而，三匹骏马谁是主马，各方并未达成共识。卫生部门认为，医疗是拉动马车的主马，马力源自激励机制；医保部门认为，医保是拉动马车的主马，马力源自付费方式；医改部门认为，医药是拉动马车的主马，马力源自基药制度。2009年新医改方案出台后，医改相关部门从图1-2拉动医药卫生体制的“三驾马车”
各自角度出发，在各自主管领域探索三医联动模式。例如，深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室（医改办）主管基层医药卫生体制改革，力图以医药为切入点推动医疗和医保改革，期望形成“基本药物零差率政策+行政化医疗体制+分担制医保制度”的三医联动改革模式。再如，卫生部门主管公立医院体制机制改革，力图以医疗为切入点推动医药和医保改革，期望形成“全部药物零差率政策+管制型市场化医疗体制+控费制医疗保险制度”的三医联动改革模式。又如，医保部门主管医疗保险体制机制改革，力图以医保为切入点推动医疗和医药改革，期望形成“预付费方式+竞争性医疗体制+市场化医药制度”的三医联动改革模式。
可见，不同部门均主张三医联动模式，但是所推行的三医联动模式大相径庭。如果从性质上区分，我们可以将医改办探索的三医联动模式称作“左”的三医联动模式，即“行政化”的三医联动模式；将医保部门探索的三医联动模式称作“右”的三医联动模式，即“市场化”的三医联动模式；将卫生部门探索的三医联动模式称作“中”的三医联动模式，即“半行政和半市场化”的三医联动模式。目前，左的三医联动模式已经在“基层”全面探索，中的三医联动模式已经在“县域”积极探索，右的三医联动模式已经在“城市”局部探索。因此，我国正在分类探索三医联动模式。那么，分类管理的三医联动模式是不是一个因地制宜和符合国情的三医联动模式呢？我个人认为似是而非。跳出现实，从历史的角度看，行政化的三医联动模式，从来是“初级”的三医联动模式；半行政和半市场化的三医联动模式，永远是“过渡”的三医联动模式；市场化的三医联动模式，绝对是“高级”的三医联动模式。行政化的三医联动模式本质上是让医改回归“计划经济”的老路，所以这种三医联动模式既不符合公立医疗体制“法人化”的改革方向，也不符合医疗保险付费方式“预付制”的改革方向，更不符合政府监管体制“管办分开”的改革方向。半行政和半市场化的三医联动模式本质上为行政管制和市场机制的“拉郎配”（forcedmarriage），由于行政管制与市场机制难以兼容，这种三医联动模式表面上并用政府和市场两种手段、均衡公平和效率两种价值、兼治看病贵和看病难两大问题，实际上是将医药卫生体制改革陷入体制矛盾和价值冲突的困境，既难充分解决看病贵的问题，又难切实解决看病难的问题。与其他两种三医联动模式截然不同，市场化的三医联动模式本质上是市场机制和治理机制的有机组合，市场机制既可以发挥治理机制控制医疗费用的优势，又可以弥补治理机制诱发医疗风险的缺陷；治理机制既可以发挥市场机制提升医疗效率的优势，又可以弥补市场机制损害医疗公平的缺陷。因此，市场化的三医联动模式是较优的三医联动模式，基层需要探索市场化的三医联动模式，县域也需要探索市场化的三医联动模式，城市更需要探索市场化的三医联动模式（图1-3和表1-2）。
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