作者简介

　　卢多维克·吉凯尔，巴黎第七大学博士，巴黎第五大学精神病理学及精神分析学研究中心教授，Institut Mutualiste Montsouris青少年精神病科主任，巴黎第七大学主办Adolescence季刊长期合作者；参与发表国际性学术论文近五十篇，出版学术专著十余部。

　　莫里斯·科尔科曾任巴黎第五大学Institut Mutualiste Montsouris副主任医师，现任亨利·拉布洛提中心医院-普瓦捷大学医疗教学中心儿童及青少年精神病学科主任；参与发表学术论文二十余篇。

　　译者简介

　　赵勤华，女，1982年生，浙江富阳人。2005年毕业于西安外国语大学法语系，现为浙江越秀外国语学院教师，主要研究方向为法国文学、叙事学；有译著《黄皮书日记》。

　　越来越多的青少年出现自残行为，这是一个令人担忧的社会问题。这些行为及与自己身体相关的精神病理学表现说明，青少年自残的根源在于家庭，而不是社会。这些青少年以前往往遭受过虐待，尤其是性虐待。因此，有必要将心理治疗和药物治疗相结合，制定多渠道的完整治疗方案。

　　《青少年自残行为》一书包括：

　　●自残定义、发展历史及分类方法

　　● 流行病理学和临床医学相关研究

　　● 社会文化因素

　　● 精神病理学研究

　　●  神经生物学及神经影像学研究

　　治疗方案

　　《青少年自残行为》*重要的价值在于能基于学术的视角向公众普及正视和解决青少年自残行为的方法。我向家长和教师强烈推荐本书，建构有利于青少年心理成长的家校环境，有效预防青少年自残行为的发生；也希望有更多青少年读一读这本书。无论你是否正在经历强烈的心灵冲突，希望它都能从方法学的角度启发你更好地理解自己和同伴的内心，透过有自残困扰的同龄人的问题反思通向幸福的密钥，走出属于你自己的有意义的人生。

　　——马珍珍  助理研究员

　　上海市教育科学研究院学生心理健康教育发展中心办公室主任

　　上海市中小学心理辅导协会副秘书长

　　青少年期应该是人生*朝气蓬勃的时代，然而自残行为却在心理和生理上给个体带来了巨大的伤害，进而影响个体社会生活的方方面面。《青少年自残行为》一书逐步解读了青少年自残行为的神经、心理及社会学动因。生动的案例、详实的数据以及具体的治疗方案为青少年、家长、青少年工作者认识、理解及积极应对自残行为提供了理论依据与实操借鉴。

　　——陈莲俊  博士

　　华东师范大学特殊教育学系副教授

　　《青少年自残行为》一书立足法语文化背景，着重探讨了青少年自残问题，对自残行为的定义、分类、病因以及治疗方案等均做了详细的阐释。目前国内匮乏此类书籍，该书将为我国青少年自残行为问题的研究带来有益的启示。

　　——赵晶晶  博士

　　陕西师范大学心理学院研究员

　　普通孩子的自残行为

　　克莱尔?莫雷勒（Claire Morelle）在其名为《受伤的身体》（Le Corps blessé）一书中对刻板重复性行为和普通青年自残行为的演变进行了研究。换句话说，病理学统计的自残行为的激增是否是病情演变造成的而不是病理学发展的结果呢？

　　作者一开始就坚持认为这是属于重复性行为。他指出：“对于尚未长大的孩子而言，重复是必要的。重复行为只有与周围产生交流才有意义。”通过这样的交流，孩子学会了享受大人给他推摇篮时的舒适，从而自己也会学会这一动作。

　　从重复性动作再说到刻板重复性动作。这一动作是僵化且没有任何意义的，“动作没有任何变化”。这种没有别人参与互动的重复性行为可能是暂时性的，患者可能曾受过外伤，或做过骨骼固定术。

　　刻板重复性行为是自残的先兆表现。“和刻板重复性行为一样，正常孩子实施的自残行为通常是由于失望、精神痛苦或因反省而带来的身体上的痛苦。”

　　另一种研究方法坚持将孩子的自残行为视为孩子大脑运动发育的过程。莫雷勒将这些孩子按年龄分成不同的类别：0—6个月的孩子，6—12个月的孩子和1岁以上的孩子。

　　这些分类之间的界限在于：

　　■0—6个月的孩子

　　从一出生起婴儿就会做一些节奏性动作，这些动作可能是从周围人身上学的。婴儿的这些行为逐渐成为有意识的行为（也叫运动协调）。

　　在莱津（Lézine）和司汤巴克（Stambak）看来，这些行为有泄压的功能，包括打自己的头，咬自己等。这些行为也是自残行为。因此，婴儿的这些旨在泄压、使自己兴奋、给自己带来愉悦感的行为让婴儿开始有了自己的身体意识，莫雷勒透过这些行为提出自慰的问题，并由此提出自慰行为在自我伤害行为中的地位。

　　■6—12个月的孩子

　　这个年龄的孩子的重复性行为更加明显。这种重复性行为可以导致刻板重复性行为，这一行为的典型特点即身体和脑袋的摇晃频繁，并且这是孩子自残行为开始的前期预兆，包括拍打自己的脑袋。1971年，克拉韦兹（Kravit）和伯姆（Boehm）发现，在200名0—1岁没有精神疾病的孩子中，91%的孩子有身体摇晃现象。这一数据证明了这种行为出现的广泛性。从病理学角度来看，这些行为本意可能是想要减轻日益增加的压力，这一压力又由于身体运动机能处于消极状态而无法排解。另一种可能性在于神经系统的成熟和肌张力的发育，孩子更倾向于通过自己的身体释放力量，孩子的节奏感更强，更容易表现出自我攻击力的释放。

　　拍打自己的脑袋：这种行为多见于6—12个月的孩子，尤其当他们在床上的时候。这种情况也可能表现为拍地、墙或者别的东西，但行为的频率不高，大概为3.2—32%。可以肯定的是，这些行为多为偶发。针对这一情况，莫雷勒提出，孩子入睡时的刻板重复性行为要与孩子生气时偶发的拍打行为区分开来。这种行为具有和自残相同的意义，是在一段时间内经受某种痛苦后的结果，如耳炎、长牙等。德利索佛（De Lissovoy）认为，这种行为仍属旨在减轻痛苦的行为，是一种释放的行为。环境和家庭关系的变化，尤其是孩子与母亲关系的变化，是导致自残性的偶发性拍打行为出现的关键因素。

　　普通自残VS病理性自残

　　法瓦扎认为自残分为两类，即文化认同性自残和病理性自残。

　　第一类自残包含了社会风俗和宗教习惯。而病理性自残，就像我们在自残分类那一章节中提到的那样，分为重度自残、刻板重复自残和浅表自残。

　　文化认同性自残

　　文化习俗是一种在几代人身上传承、体现民族传统的行为，体现了民族的特征和信仰。印度部落的太阳舞是自残习俗的一种表现。每年，在部落其他成员的鼓动下，部落中被推选出来的身强力壮的年轻勇士要目不转睛地瞧着天上的太阳，同时，将太阳柱刺入胸膛。

　　这种自残式风俗的首要作用是要驱除或预防威胁部落的危险因素，包括上帝、神灵和先人的愤怒，各种形式的战斗、自然灾害等。换句话说，这些行为旨在实现三大部落目标：治愈、信仰和秩序。

　　为了说明这些自残式习俗的“治愈”功能，我们来举几个例子。Hamadsha是摩洛哥医师的一种治愈性自残行为，通过打开自己的头颅取血，让病人服下蘸血的面包或糖来治病。当地人认为这些医师的血有治愈的功效。还有“放血疗法小岛”，岛上人都通过每月放血的方式自残，以模仿女性的月经，因为女性月经被视为有对抗疾病的作用。

　　说到这些自残式习俗的信仰功能，不得不提信仰的重要性，尤其当人们在生活中遇到一些超自然现象的时候。自残式习俗的信仰者希望通过这样的方式来满足自己的信仰需求或平息上帝及所谓神灵的怒火。这样的例子很多，如信仰西布莉女神等。印度人刺伤自己从而取悦穆卢甘(Murugan)。在印度，代表湿婆（Shiva）自残后割下来的阴茎的男根石雕被视为圣物。此外，奥尔梅克人、阿兹特克人和玛雅人均有在阴茎上取血并涂在其信仰的偶像上的风俗，这种行为意味着他们对偶像的笃信和忏悔。

　　最后，我们要提到的是自残式风俗维护社会秩序的功能。需要事先说明的是，混沌是威胁当时社会稳定的最重要的因素。因此，百姓身体上的缺陷可以让当局更好地控制社会秩序，尤其在部落中。因此，在一些部落中，部落成员通过自卸几个手指的方式来体现他们在部落中的地位。这种自残行为有身份标示的功能。此外，阿坎族（Abidji）的年轻人在部落成员和好的第二天会相互割破彼此的腹部。伤口所结的疤就是部落成员间和好的象征。事实上，自残行为还通常出现在青少年入教的仪式中，这种行为意味着赋予孩子新的社会地位，并保佑孩子和该教一样生命长久。这些仪式中有一些十分痛苦甚者有致命危险，但大部分采用的是传授知识并给予信物的方式。仪式通常十分庄严，让孩子能感受到其教义的内在力量。此外，这些仪式还旨在警告孩子不得质疑教义的权威。孩子们借此可以克服内心的恐惧，开始无忧无虑的童年，直到长大成人，他们与该教还有十分密切的联系。

　　现代社会中，意味着孩子成年的一些社会习俗仍有自残的影子，如穿耳洞、鼻洞或文身。当然，如今这些行为更多受到时尚的影响，渐渐失去的其本来意义。

　　病理性自残

　　现代社会背景下的自残行为已经失去合理的社会功能，因此，这种行为也不再是一种对社会其他人有特殊意义的社会习俗。自残行为被认为是非正常的、具有毁灭性的行为。

　　兰伯特（Selon S.Lambert）认为，病理性自残具有社会性和象征性的特点，这些自残行为使患者实施了一些具有文化含义的行为。尽管这一判断与文化认同性自残有部分内容上的重叠，但文化认同性自残具有社会性的特点，其象征意义具有广泛性和传承性。相反，病理性自残试图创造与社会普通文化相违背的行为，对大众认可的文化意义进行颠覆，尽管有时候这些自残行为具有较强的个体性。

　　对于自残行为的演变过程，研究人员试图用不同的方法对其进行阶段的划分。这些行为最初表现为对自己身体的改造（文身、穿耳洞），第二阶段表现为对自我的消极忽视（没有合理膳食或没有按时就医），最后发展成自残行为（切伤、烧伤）。（Connors， 2000；  Turp， 2003； Walsh & Rosen， 1988）。根据这些行为对人体具有直接伤害还是间接伤害来区分这些行为显得十分重要。

　　康纳斯（Connors， 2000）根据自残行为的持续过程将其分为四类：

　　■对身体的改造：这种伤害是直接的，通常是特意使用某种方法来改变身体的某一部位，改变自己来适应一个团体的文化。这种对身体的改造行为很少或几乎没有痛苦，有时可以是在麻醉的情况下进行数次。这些已经被社会认同的自残行为，其目的在于审美需要，或者给自己打上某种标记，这种标记具有特殊的意义。这种自残行为包括整容、文身、穿孔（耳朵或身体），还包括修眉。

　　■间接自我伤害行为：这些行为可以直接导致身体受伤甚至产生精神上的伤害，但这些行为本意并不是要自我伤害。如物质依赖、嗜食症、节食、滥用泻药、抽烟、过度外科手术、运动过量等。

　　■无法照顾自己：主要指没有照顾自己和保护自己的能力。身体缺陷、经济困难、信息不畅是造成这种自残行为的主要因素。如过度冒险行为、无法正确进食或者没有及时就医。

　　■自残行为：旨在直接伤害自己身体，不属于以上三种情况的其他行为均为自残行为。如切伤自己、烧伤自己或打自己的脑袋。

　　上述第二种和第三种行为为间接被动的自残行为，这些行为与第四类自残行为有较明显的区别，而后者具有直接、主动攻击的特点。目前仍有争议的是第一类对身体改造的行为是否属于较为温和的自我伤害行为。

　　文身、穿孔和人体艺术

　　从表面上看，文身和穿孔行为和自残行为的属性有一些共同点。确实，这是一种故意的行为，但这是由专业人员介入的自我伤害行为，其致命的可能性非常低。

　　事实上，行为主体对这些身体改造行为的态度也发生了变化。在20世纪80年代末，80%和90%的健康领域的专家认为文身和穿孔属于自残行为，而在20世纪初，据沃尔什介绍，不超过5%和10%的人认为这些仍属于自残行为。

　　这些观念的改变让身体改造行为成为社会文化的一部分，这让自残行为的划分变得更加模糊。

　　必须要提出的是，和自残患者不同，文身和穿孔行为主体中很少有人是通过这些行为来缓解精神压力的。

　　又是哪些年轻人对自己的身体拥有完全的支配权呢？皮肤是每个人的个体特征之一，每个人对自己皮肤的理解是根据其所在环境的不同而不同的。它可以体现一个人在同族中的地位，也可以意味着权威。它还可以表明个体所选择的自己的文化归属，让个体在文化意义更浓、范围更广的环境中表达代表自己立场的一些观点。在此观点基础上，文身和穿孔就具有这样的意义，对青少年群体而言是一种身份认同的标示。

　　因此，青少年更容易对自残“脱敏”，认为自残只是身体改造行为的延伸。

　　法瓦扎曾在1998年提出，这些青少年在成年后患有精神障碍的比例比普通青少年高。但这一结论并没有得到确切数据的证实。

　　穿孔、文身以及其他形式的身体改造行为可能是因为青少年对自己身体不满意，也可能是因为意志消沉，或者气血攻心，甚至一时的冲动。鉴于以上原因，一些研究人员认为，目前并没有明确数据显示这些身体改造行为是自我伤害行为，甚至认为这些自残行为只是夸张化了的一种游戏形式，这种游戏将身体作为艺术的对象（Carroll，　2003；　Clay，　1996；　Lehnert，　1994）。另一些研究人员，如克莱斯（Claes，　2005）研究了女性的自残行为，在这些均有饮食行为障碍的女性身上，发现她们的文身、穿孔行为和自残行为之间呈负相关。实际上，穿孔行为和切伤自己的自残行为显著负相关。

　　2000年，德鲁（Drew）、阿利森（Allison）和普罗布斯特（Probst）对235名学生展开研究，这些学生有些没有文身，有些则有文身。研究结果表明，有文身的学生更具有探险精神，更有创造力，更具有艺术天分。他们更易产生冒险的念头。男生看上去更加有魅力，往往会有更多的性伴侣。此外，他们出入警局的比例更高，穿孔的行为持续更久。而女生中，出现吸毒、酗酒和偷窃等行为的比例较高，她们会在身体的不同部位穿孔。这一研究结果表明，文身行为和穿孔行为密切相关。

　　在这些行为与自残行为的界限问题上，如果个体出现多种形式的自我身体改造行为，不管是直接的还是间接的，临床医生就应该意识到，个体所实施的各种形式的身体改造行为是否有自我伤害的动机。自残行为者对于自残后伤口结疤会有羞耻和失望的情绪（Farber，　2000）。因此，我们不能将具有美学功能的身体改造行为“病理化”。

　　我们认为，有必要明确人体艺术和自残行为之间的界限，两种行为间的界限到底在哪里？如果我们重新审视吉娜?潘恩(Gina Pane)在20世纪70年代所进行的人体艺术行为（剃须刀割伤、玫瑰刺伤等），我们会发现，人体艺术行为后有医疗求助的行为。人体行为艺术者的自我伤害行为包括将不同的物品刺入体内。吉娜?潘恩将这些事先设计过的、仪式化的人体艺术行为发展成为更具有象征意义的行为，她将人体陈列在木头、铁块、玻璃甚至是铜器上。要注意的是，自残行为（如用剃须刀割伤自己）也有仔细的前期艺术准备，以及行为实施时的冷静，但自残行为目的在于释放无法控制的痛苦，在痛苦释放后能重新控制自己的情绪。但吉娜?潘恩能控制自己的暴力，对于其自我伤害的行为有痛苦的感受。

　　再来说说男性身上的人体艺术行为，以法基尔?穆萨法（Fakir Musafar）和他的原始现代艺术行为为例。法基尔?穆萨法创造了很多种不同形式的身体改造行为，如在自己身上实施的OKeePa用钩子将人体从胸部吊起的身体改造行为。——译注和在其他人身上实施的文身、穿孔等，这些行为有时具有萨满教的属性，有时具有色情意义（恋物癖、束缚游戏、性虐）。这种行为的视觉冲击和象征意义会“模糊”其和自残行为之间的界限，有时候已经超越了人体行为艺术的界限，只部分保留艺术行为的特点。

　　这两位艺术家的行为艺术的复杂和重口味不是用几句话能概括的，因此，我们建议对这两位艺术家感兴趣的人可以阅读穆萨法撰写的《灵与肉》（Spirit + Flesh）及吉娜?潘恩撰写的《给陌生人的信》(Lettre  inconnue)这两本书。

　　……

导言：身体的徽章

青少年：沉思的身体

第一部分从自我伤害行为到自残行为

第一章从自我伤害行为到自残行为

自我伤害行为的一般定义

自残行为的主要诊断分类方法

神经科学：另一种分类方法

总结

第二章定义

术语起源

从一个词库到另一个词库：法语的独特性

仍需定义的行为……

总结

第三章自残与自杀

患者意愿

对身体的伤害程度、自残方式及风险

自残频率

精神痛苦的程度

行为实施后的心理结果

总结

第四章从社会习俗到精神疾病

发展的角度

普通自残VS病理性自残

总结

第二部分青少年自残问题

第五章流行病学数据

成年人的自残

青少年的自残行为及自残人数

总结

第六章社会文化领域

社会文化因素

监狱这一特例

总结

第七章临床医学领域

最初的临床描述

儿童期的表现：正在实施还是已经实施？

流行病学方面的临床表现

出现自残的年龄段

种类问题

类型问题

频率问题

自残部位

自残的“复发”顺序

自残的诱因

自残是一种传染性行为

自残行为评估的困难

总结

第八章发病率

从心理疾病到自残

从自残到精神障碍

自残与进食障碍

自残与边缘型人格障碍

自残、进食障碍及边缘型人格障碍

自残与其他并发症

总结  

第九章评价机制

问卷调查

未来的自残行为评估可能出现的变化

总结

第十章神经科学证据

神经生物学证据

遗传学证据

神经影像学方面的证据

总结

第十一章精神病理学案例

认知行为取向：环境模型

精神分析取向

情感调节功能及情绪累积效果

其他精神病理学研究取向

第十二章创伤假设

创伤论：正处发展瓶颈

对创伤一词的重新思考

复杂创伤的定义

创伤掩盖了有缺陷的亲情关系

复杂创伤的发展结果

创伤与自残

依恋

生理

情感调节

分离

行为控制

认知

自我意识

第三部分治疗方案

引言

第十三章最初的治疗方案

第十四章药物的作用

处方的类型

总结 

第十五章心理疗法

心理疗法的种类

B.W.沃尔什的整体治疗项目

A.A.奥诺弗里奥治疗项目

特殊疗法和/或系统疗法

精神分析影响下产生的不同疗法

双焦点疗法

其他治疗方式，其他身体语言

参考文献