第一章 自杀现象的描述
第一节 自杀的定义和特征
一自杀的定义
“自杀”一词源自拉丁语suicidium，是sui(本身的)与cidium(杀)的结合，代表“杀害自己”的意思，从字面上来理解就是故意杀害自己的行为世界卫生组织(World Health Organization，WHO)2004年的统计数据显示，每年有超过80万人死于自杀，也就是每40秒钟就有一个鲜活的生命因为自杀而陨灭在一些国家，自杀是15~44岁人群死亡的首要原因和10~24岁人群死亡的第二大原因，这里的统计数字主要是自杀成功者，而有自杀意念者是这个数字的10~20倍2004年，世界范围内的自杀约占全球疾病总负担的1.5%在欧洲和北美洲，以抑郁症和酒精滥用为代表的精神障碍是引起自杀的主要因素而在亚洲国家，个人的冲动则起着重要作用自杀与心理社会生物文化和环境等众多复杂的因素相关自2003年起，WHO将每年的9月10日定为世界预防自杀日，以引起公众对自杀的关注和重视首个世界预防自杀日的口号为“自杀一个都太多”
自杀的定义有狭义和广义两种其中，狭义的自杀就是指故意杀死自己的行为例如，WHO对自杀的定义是:一个人有意识地企图伤害自己的身体，以达到结束自己生命的行为广义的自杀包括了所有与自杀相关的行为和思想，即一个完整意义上的自杀，应该包括从产生消极的死亡想法到完成自杀行为结束生命的全过程这个过程主要由自杀意念(suicidal ideation)自杀未遂(suicide attempt)重复自杀行为(repetition of suicidal behavior)和自杀死亡(completed suicide)四部分组成(Bridge，Goldstein，Brent，2006)
自杀意念是指有关伤害和杀害的想法，按其严重程度可从死亡想法和消极意念发展到具体的并伴有相应计划的自杀意念(Grunbaum，Kann，Kinchen，et al.，2004)自杀未遂是个体自己造成的伴有明确的或可推测的死亡意愿的非致命的破坏性行为从人的一生来看，有1.3%~3.8%的男性在青少年期有过自杀未遂，女性的比例比男性要高，为1.5%~10.1%由于很多人不会寻求相关的帮助或治疗，实际的比例因而被远远低估(Lewinsohn，Rohde，Seeley，1994)自杀行为有重复出现的趋势，并且可能会成为自杀死亡的前兆每年在重复自杀行为者中有0.5%~1%的人随后会完成自杀行为自杀死亡就是指最终真正将自杀行为付诸实施并且结束自己的生命，此外，非自杀性自我伤害(non-suicidal self-harm)也叫作“前自杀”(parasuicide)，是指不同于自杀行为并且通常表现为用锐器割伤自己的无自杀意愿的行为非自杀性自我伤害与自杀行为通常同时出现(Hawton，Zahl，Weatherall，2003)
关于自杀，在不同的文化和国家中有着不同的色彩大部分宗教都认为自杀是罪恶的，例如，佛教的教义认为自杀也属于犯了杀戒;基督教将任性无意义的自杀看作是严重的犯罪行为和对上帝的冒犯;伊斯兰教经典《古兰经》中也有很多对自杀的论述，认为自杀对个人国家和民族都是不利的，是有罪的西方国家最初对自杀的立法较为开放，只有未经国家批准的自杀才被视为非法雅典的法律中规定，如果在自杀之前说明生活难以忍受的理由，请求批准并正式得到同意，那么自杀就被认为是合法的行为但到了基督教时期，自杀在教义中被正式禁止了(埃米尔迪尔凯姆，2008)到宗教势力式微和启蒙运动之后，西方各国才废除了与自杀有关的罪责当然，在一些国家的特定文化中，自杀有时也被看作一种象征着荣誉和品格的行为例如，中国古代有“杀身成仁”之说，一个具体的例子就是当船只沉没时船长会因其职责而拒绝逃生
当然，自杀除了会发生在人类群体中，还会发生在其他动物和一些非生物群体中例如，在动物群体中，世界各地曾多次出现过鲸鱼和海豚搁浅海滩的现象有时，人们发现后会将其送回海中，但它们还会掉头重返海滩并最终导致大量的集体性死亡有一种看法认为海中环境有变，令它们宁愿冒死上岸也不愿重回海中;也有人认为是鲸鱼或海豚的身体机能出现了问题，引致搁浅再加上动物的群体性生活习惯会导致其他同伴跟随或“盲从”，所以才引发了集体性死亡从表面上看，这种现象疑似自杀，但事实上，将其看作意外而非有意识地结束生命或者非意图自杀的行为可能会更为妥当此外，非生物物体有时也会有一些“自杀”现象发生例如，在遭遇电脑病毒入侵时，人工智能会在启动杀毒程序的同时删除自己体内的档案倘若情况严重，它们甚至会将自己关机销毁系统内的所有资料，这也可以被看作一种自动化的自杀行为不过，需要说明的是，本书后面所涉及的自杀均指人类的自杀
二自杀的认定和分类
传统上，死亡有四种:自然死亡意外死亡自杀和他杀(naturalaccidentsuicidehomicide，NASH)在司法实践上，通常根据死亡的方式和原因将死亡分为自然(natural)死亡自我故意(self-intented)死亡被他人故意杀害(intentionally caused by another)及意外或不能确定的(undetermined)死亡其中，自我故意死亡即指自杀另外，在司法认证中，对于自杀的认定主要关注死亡原因是否留下相关遗言死亡方式，以及一些能表明死者自杀意图的隐藏或间接证据(Lindqvist，Gustafsson，2002)
根据WHO对自杀的定义，当意外死亡和自然死亡的可能性都被排除的时候，就应该考虑自杀死亡的可能性专业的认定者在各个国家一般都是由法医和法定的专业医学检验者构成的，他们都受到严格的司法上规定的约束例如，加拿大有13条法医司法权的规定，而美国则有着超过4000条的规定因此，对于自杀的最终认定，是一个严肃严格且专业的过程当然，在这一领域内，专家在对死亡作出自杀的最终认定时，有四个要点是必须要达到的:第一，这一事件的行为必须是致命的或者有致命的可能;第二，这一行为必须得确认是死者自己所实施;第三，尽管精神障碍患者和中毒或者醉酒者不被排除在自杀者之外，但死者本身必须对自己实施行为的致命性有所认知;第四，这一行为的实施必须带有导致伤害的目的此外，大多数的司法规定都将拒绝接受医疗救助和利他性死亡或者冒险致死等行为，归于在自杀的范围之内(Cutcliffe，2003)
关于自杀的分类，历史上也有学者提出了很多不同的分类方式最早从事自杀与文化模式关系研究的学者们，根据当时的统计资料对自杀现象进行了系统分析，并把自杀区分为三种类型:①利己型(egoistic)自杀由于缺乏与社会(家庭宗教组织国家)的融合，以自杀作为反抗社会压力(如负债失恋等)的一种对策②利他型(altruistic)自杀这种自杀是由于个体在社会中体现出过分强烈的群体意识，如在武士道精神的影响下，日本军人的自杀现象③反常型(anomic)自杀由于精神创伤自然灾害巨大损失等导致的自杀(如经济危机时自杀的大量增加)
Dorpat和Boswell(1963)根据故意的程度，由低到高又将自杀分为以下几种:①自杀姿态(suicide gesture)，即有自杀的姿态但是没有死亡的意愿，这样的人通过自己的行为操控他人或者是加强自己与目的物的联系;②矛盾的自杀未遂(ambivalent suicide attempt)，这一部分人对于死亡的意愿是摇摆不定的，他们冒着死亡的危险可能是为了试探他人的情感;③严重的自杀未遂(serious suicide attempt)，即指由于抑郁绝望或者缺乏社会联系等而具有了坚决的死亡意愿，却因为一些意外原因而没有达到自杀死亡的目的;④自杀死亡，顾名思义即从思想到结果都了结了自己的生命人类历史上有两类较为著名的自杀模式:一种是自焚殉夫的寡妇(suttee)，习惯上叫印度人寡妇，她们在亡夫火葬堆上自焚，这种行为在1829年被英国所禁止;另一种是日本的剖腹自杀(hara-kiri)殉主(junshi)是愿意追随死亡的领导人而死亡的一种形式自杀契约(shinju)是指一对相爱的情人双双拥抱，从悬崖上跳下而死亡当然，这些分类所依据的事实都过于古老了，其中一些事件中的人们，例如，殉葬的寡妇也不见得是自愿地接受死亡，在现在的意义上也并不能被归入自杀之中
1970年，美国国立精神卫生研究院自杀预防研究中心在菲尼克斯举行了一次重要的会议会议代表重温了1910年维也纳会议以来的有关文献，一致同意把自杀行为划分为三大类:①自杀死亡(completed suicide，CS)，包括由于自我伤害引起的各种死亡②自杀未遂，包括可能威胁生命的各种行为，或者实际上已经故意实施了这种可能威胁生命的行为，但没有引起死亡遗憾的是，这个分类倾向于非特异性，因为它包括了自杀姿态和矛盾企图，它可能被当作一个垃圾箱，因为实际上它包括了完全性自杀的短暂企图因此，自杀未遂这个术语是不精确的，它不能界定非完全性自杀的故意或致死性的程度③自杀观念(suicide ideas，SI)，包括个体通过直接或间接方式表达自我终止生命的意思他可能计划如何结束自己的生命语言或非语言交流能揭示自杀观念当然，如果个体吞服较多的药片或故意扣动枪扳机结束生命，就算自杀未遂写遗嘱计算安眠药的数量带枪外出，都是推论自杀观念的证据为了准确界定这些类别，还需要额外考虑以下五个方面:①确定性其指临床工作者对自杀行为是否存在的可能性所作出的肯定表述，但这种临床上的主观印象不能作为正式诊断②致死性根据医学标准评估自杀行为或自杀未遂导致死亡的可能性高度致死性意味着选择自我毁灭的不可改变的方式，用医学手段抢救的可能性很小致死性可分为无低度中度和高度③故意它可以通过自我报告来确定，但必须认识到这种自我报告可能被夸大或者缩小故意的判定可能基于推论和详细的证据④继发性指某些特殊因素促发自杀行为，如年老体衰器质性或功能性疾病服药情况等⑤损伤方式其对判定故意的程度致死性和自杀是否继发于其他疾病是有意义的(MacNeil，2008)
对于自杀行为的分类，20世纪的学者大多数根据实施者自杀意愿的强烈程度提出了很多种分类的理论
Weiss(1957)根据自己的临床实践，以有意识的意图为基础，将这一人群分为三类:①一小部分人很肯定地知道自己会死于自己所实施的行为②绝大多数人不能确定自己会因为自己的自杀行为失去生命，还是会有一线生机③剩余的一小部分人则是明确地知道自己不会因为这些行为而死亡
Rubenstein，Moses和Lidz(1958)以病人在与其重要的人的关系中的动机为研究重点，他们提出在自杀病人中存在着四个连续体(continua):①在严重程度方面，分类从那些假装实施自杀实际上却没有采取真实行动的人，发展到那些抱着必死的决心而饮弹自尽的人群②在动机方面，这一连续体从完全为了自己到为了改变与他人的关系，再到一些主要流程特征③在精神病理学方面，从较轻度的还有完整自我意识的精神疾病机制到重度的已经分不清自我和外部世界的病理机制④在意图方面，从自我保护性质而为了获得他人帮助的自杀未遂到完全由自我冲动而导致的轻生
与这一自杀连续体相类似，Tuckman和Youngman(1963)也通过他们的研究给出证据支持了这一观点:那些自杀未遂者的人格和社会特征与自杀死亡者越相似，他们最终实施完全自杀的可能性就越高
Tabachnick和Farberow(1961)为了寻找一个能够准确衡量致命性的方法，在1961年的洛杉矶自杀防御会议上提出了一个包含三个主要方面的理论:①自我内心方面(intrapersonal aspects)，包括有意识和无意识的意图及自我组织，②在人际方面(interpersonal aspects)，包括交流和环境两个因素;③行为的实施(implementation)，主要是指自杀行为
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