第一章胆道及胰腺的解剖生理
第一节 胆管的解剖
胆道系统是指将肝分泌的胆汁输送至十二指肠的管道。一般分为肝内和肝外两个部分，肝内部分由毛细胆管和小叶间胆管等组成，肝外部分包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊管、胆囊和胆总管。来自肝左叶和肝右叶的左、右肝管在肝门附近汇合成肝总管，肝总管与胆囊管在十二指肠韧带中汇集成胆总管，胆总管大多与胰管在十二指肠降部后内侧壁汇合并开口于十二指肠乳头（图1-1）。
一、肝管和肝总管
（一）肝管
左半肝、右半肝内的胆管逐步汇合，分别合成左肝管和右肝管，经肝门出肝。左肝管、右肝管以不同角度汇合成肝总管，其汇合部位大多数在肝门下方；汇合点距肝门的距离：成人0.3～0.6cm，儿童0.1～0.4cm。
右肝管粗、短，长约0.88cm，管径约0.35cm，与肝总管约呈150°汇入。左肝管细长，平均长度1.49cm，管径约0.33cm，以近90°汇入肝总管。故左肝管胆汁引流缓慢，因而临床上肝内胆管结石以左半肝多见。此外，肝左、右管汇合处的深面有门静脉和肝动脉的分支。
（二）肝总管
肝总管由肝左、右管在肝门处汇合而成，在肝十二指肠韧带内向右下方走行一段距离后与胆囊管汇合成胆总管。肝总管的长度有很大的个体差异，除取决于肝左、右管汇合点部位外，还取决于胆囊管与肝总管汇合点的高度。肝总管长约3cm，管径0.4～0.6cm，儿童肝总管长1.1～2.5cm。
在肝门处，肝总管一般位于门静脉的右前方，肝右动脉的右侧；在肝门下方，肝右动脉和起自肝右动脉的胆囊动脉一般皆位于肝总管后方。但肝总管与肝右动脉的位置会有较多变化，故在寻找和分离肝总管时，须注意肝总管与肝右动脉的各种位置关系。
肝总管壁的结构可分为黏膜层、肌层和结缔组织层，肝总管壁平滑肌的收缩可以保证当胆总管内压力增高时胆汁不至于向肝内胆道逆流。
（三）副肝管
副肝管是指在肝门区除左、右肝管外，从某叶肝实质中独立发出，并直接与肝外胆道的某一段相汇合的肝管。但由于各人对副肝管的理解不一，因此文献记载副肝管的出现率为5%～15%。
副肝管多见于右侧，偶见于左侧，多为一条，也偶有两条。副肝管绝大多数位于胆囊三角内，与胆囊管、胆囊动脉及肝右动脉关系密切。据观察，副肝管长7.5～17.8mm，平均11.3mm；外径0.7～3.3mm，平均1.5mm。
按副肝管注入部位不一，可将其分为很多类型：Ⅰ型，副肝管由肝方叶发出并注入右肝管；Ⅱ型，副肝管由肝方叶发出注入左、右肝管汇合处：Ⅲ型，副肝管由肝方叶发出并注入肝总管；Ⅳ型，副肝管由肝右叶、方叶或尾状叶发出注入肝总管；Ⅴ型，副肝管由肝方叶发出后注入胆囊管或胆囊；Ⅵ型，副肝管由肝右叶、方叶或尾状叶发出注入胆总管；Ⅶ型，副肝管为两支型。
副肝管与胆囊管位置密切，走向近似，因此辨认副肝管对胆囊手术具有重要意义。若误伤副肝管而又未给予及时适当处理，可导致术后胆汁外漏，继而并发胆汁性腹膜炎、胆外瘘。
二、胆 囊
胆囊是呈梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。胆囊长10～15cm，宽3～5cm，胆囊壁厚1.86mm，容量40～60ml。胆囊有储存、浓缩胆汁和调节胆道压力的作用。
胆囊上方为肝，下后方为十二指肠上部、下方为曲结肠右曲，左为幽门部，右为结肠右曲。胆囊一般可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管4部分（图1-2）。
（一）胆囊底
胆囊底部钝圆，多突出于肝右叶下缘，整个胆囊底部皆有腹膜覆盖。胆囊底的位置可因胆囊的充盈程度、人的体型、肝的大小、呼吸运动、体位及上腹部器官的位置不同而发生变化。其前方的体表投影相当于右侧锁骨中线或右腹直肌外侧缘与右肋弓的交点处，故当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊底是胆囊穿孔的好发部位。
（二）胆囊体
胆囊体占胆囊中央大部分，是指胆囊底向左后上方逐渐缩小处与胆囊颈之间的部分，胆囊体和胆囊颈之间无明显界限。
胆囊体的上面借疏松结缔组织附于肝胆囊窝，两侧面及下面皆有腹膜覆盖。胆囊体的下面亦称游离面，其内下方与十二指肠上部及降部上端相毗邻，外下方与结肠右曲及横结肠起始部毗邻。故胆囊炎时常可使胆囊与上述结构粘连。
（三）胆囊颈
胆囊颈较细，在肝门右侧附近由胆囊体延续而成，开始朝前方向走行，然后弯转向后下方，继而胆囊颈迅速变窄，以近直角的弧度移行为胆囊管。由于胆囊颈的形状结构特点，胆石阻塞常发生于该部位。
在胆囊颈的右侧壁或胆囊体和胆囊颈之间有一膨向后方的囊状结构，称为Hartmann囊，胆囊颈部内面的黏膜，呈螺旋状皱襞突入腔内，形成螺旋襞，可以控制胆汁的出入。
当胆囊颈部扩张时，由于螺旋襞的存在，胆囊颈的外面可出现螺旋状缩窄。有时较大的结石，也常因螺旋襞的阻碍而嵌顿于此。
（四）胆囊管
胆囊管由胆囊颈向左后下方延续而成，长1.6～3.5cm，管径2～3mm。
胆囊管近胆囊颈的一段，其黏膜皱襞与胆囊颈的结构相似，亦呈螺旋状突入管腔，形成螺旋襞或称Heister襞；而近胆总管的一段则内襞光滑。此襞可以调控胆汁的进出，亦可使胆囊管不至过度膨大或缩小。当胆道炎症，可致此襞水肿、粘连或结石嵌顿。
胆囊管一般多在肝总管的右侧成锐角（约45°）汇入，但也有汇入肝总管其他部位的。
胆囊管长度变异较大，与肝总管的常见汇合形式可分为角型、平行型和螺旋型3种（图1-3）。
1.角型 *为常见，指胆囊管和肝总管相遇后成角相交，汇合成胆总管。
2.平行型 胆囊管与肝总管相遇后（假汇合）被结缔组织包绕，两管在结缔组织鞘内平行下降一段距离后再汇合（真汇合）。若两管间平行走行距离短，真汇合点在肝十二指肠韧带内者为短平行型；若真汇合点在十二指肠上部上缘以下的为长平行型；以前者较为多见。故胆囊切除分离胆囊管时，应紧靠真汇合点0.5～1.0cm处切断胆囊管。若在假汇合点处即结扎切断胆囊管，会使胆囊管残端遗留过长，可能引起胆囊管残留综合征。
3.螺旋型 较少见，胆囊管可绕过肝总管的前方或后方，开口于肝总管的左壁或前外侧壁，也可开口于后壁或后外侧壁的。该型患者手术中不仅分离困难，而且常不易在紧邻肝总管处结扎。因此，在手术中必须辨清汇合处的管道关系，以免造成肝总管的损伤和随之而来的狭窄。
（五）胆囊三角（Calot三角）
由胆囊管、肝总管和肝脏下面构成的三角称为胆囊三角。此三角内除有胆囊动脉、胆囊淋巴结之外，还常有一些重要结构（图1-4）。
1.肝右动脉 87%的肝右动脉是经肝总管后方进入胆囊三角的，而13%是经肝总管前方进入胆囊三角。肝右动脉向上进入肝之前，与胆囊管平行走行，约30%的肝右动脉位于胆囊管旁1cm内。因此，易被误为胆囊管而误扎。
2.异常副肝管 约16%的人在胆囊三角内有异常的副肝管，这些副肝管直径多为肝总管的1/3～1/2，为1.5～2mm。
（六）胆囊的组织结构
胆囊壁由3层构成：由内向外依次为黏膜层、肌层和外膜层。
1.胆囊黏膜层 由单层柱状上皮细胞组成，这类细胞具有吸收功能，故使胆汁在胆囊内得到浓缩。黏膜固有层较薄，内含丰富的毛细血管和大量弹性纤维。胆囊黏膜向腔内凸起许多高而分支的皱襞。
2.胆囊肌层 较薄，是由外环、内纵的二层平滑肌组成，肌纤维之间有大量弹性纤维和神经丛。胆囊底部肌层*厚，其次是颈部，体部*薄。
3.胆囊外膜层 较厚，相当于胆囊壁全层的1/2。胆囊与肝相接触的部分，其外膜为纤维结缔组织；而游离部分为浆膜，即脏腹膜。在肌层和浆膜之间，有一层很厚的疏松结缔组织，内含丰富的血管、淋巴管和神经丛。
三、胆总管
胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成，沿肝十二指肠韧带内右侧缘下行，位于肝右动脉右侧，门静脉的右前方。胆总管经十二指肠上部的后面，胃十二指肠动脉右侧斜向右下，走行于胰头后上外侧并弯向右，在下腔静脉的前方进入胰头和十二指肠降部之间的胆总管沟，在十二指肠降部中1/3的后内侧与主胰管相遇，两者汇合后斜穿十二指肠降部后内侧壁并开口于十二指肠大乳头。胆总管的长度由胆囊管和肝总管汇合位置高低决定。成人胆总管长6～8cm，管径0.6～0.8cm，一般不超过1cm；在行胆道造影时，若胆总管管径超过1.2cm，称胆总管扩张，应视为病态。
（一）胆总管的分段
根据胆总管的行径和毗邻，通常将胆总管分成十二指肠上段（第一段）、十二指肠后段（第二段）、胰腺段（第三段）和十二指肠壁内段（第四段）四部分（图1-5）。
1.十二指肠上段 指胆总管起始部至十二指肠第一段上缘之间部分，长2～5cm，为各段中*长。此段胆总管位于肝十二指肠韧带中，即小网膜的右游离缘，左邻肝固有动脉，右后邻门静脉，后有网膜孔和下腔静脉；将手指伸入网膜孔中即可摸到此段胆总管，可用来探查结石或其他疾病。在胆总管十二指肠上段，胆总管和胃十二指肠动脉及其分支的关系密切，有时胃十二指肠上动脉可紧贴胆总管左壁走行；有时亦可从胆总管前面经过。肝固有动脉及肝右动脉与胆总管的位置变化较大，因此在实施胆总管切开、探查、引流时，应注意避免损伤。
2.十二指肠后段 位于十二指肠第一段后方，从十二指肠上缘至胰头上缘，后方毗邻下腔静脉，左前方为门静脉，左侧为胃十二指肠动脉。长1～2cm。胆总管十二指肠后吻合术常于此段内进行。胰十二指肠上后动脉由胃十二指肠动脉发出后，向下经胆总管和门静脉之前到右侧，再向下至胰头后面，该动脉是胆总管十二指肠后段前方*常遇到的血管，手术时应注意。
3.胰腺段 胰腺段胆总管位于胰头和十二指肠之间的沟内，部分被胰腺组织覆盖，
长约3cm。因胰腺段胆总管与胰头关系密切，胰头病变时很容易侵袭胆总管，如慢性胰腺炎或胰头癌常因压迫胰腺段胆总管而导致阻塞性黄疸出现。
胆总管在胰腺后方下行，在穿入十二指肠壁前有长1～2cm的一段与十二指肠壁紧靠，中间无胰腺组织。此段胆总管与其后方的下腔静脉之间也仅隔少量结缔组织，间或有薄层胰腺组织。门静脉在此段胆总管左后方上行，胆总管左侧也与胃十二指肠动脉相毗邻，从胃十二指肠动脉不同高度发出的胰十二指肠上后动脉可从前方或后方，也可呈螺旋状环绕胆总管。胰十二指肠上后动脉与胆总管的这种关系，使暴露胆总管胰腺段时，易损伤胰十二指肠上后动脉。
4.十二指肠壁内段 指胆总管穿经十二指肠壁的一段，该段在十二指肠降部的后内侧壁中呈斜行走行，然后开口于十二指肠大乳头。此段长1.0～1.5cm，为四段中*短。
在十二指肠开口处该段管径为2.1mm，而在胰管、胆管汇合处，其管径仅为1.9mm，是胆石容易嵌顿的部位。
胆总管在斜穿十二指肠壁内时，与主胰管汇合，形成肝胰壶腹，通常称Vater壶
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