第一篇总论
当人类认识到威胁生命与消耗医药资源的主要疾病是与社会心理因素、自身不良的生活方式与行为方式有关时，一门新的学科——行为医学就应运而生了。什么是行为医学？人类行为与行为障碍的特点和发生基础是什么？怎样从微观到宏观、从动物到人类来开展行为医学的研究？本篇分六章来简略地阐述这些问题，试图给读者一个行为医学的大体轮廓。
第一章概论
第一节什么是行为医学
顾名思义，行为医学就是从医学的角度来研究人类行为的学科。既然属于医学的范畴，显然行为医学所涉及的只是与健康或疾病相关的行为，包括这些行为产生的机制、损害健康的途径以及防治这些行为后果的知识与方法。本书所提及的行为都是局限在这一概念之内的。本节从行为医学的起源、行为医学的大体框架、行为医学与其他学科的关系做一简介，让读者开门见山对行为医学有一个大体的印象。
一、行为医学的起源与发展
第二次世界大战后，许多国家的工业化、城市化、生活节奏加快、生活方式改变、人口平均寿命增加，使威胁人类生命与消耗医药资源最大的几种疾病已经不是自然疫源所致的传染病或营养不良、寄生虫病等，而是与社会心理因素、人类生活方式、人类自身行为密切相关的疾病，如心脑血管病、肿瘤、意外事故、抑郁症等。这些疾病都不与生物学致病因素直接相关，而与精神应激、过劳、生活方式或行为方式不良（如进食过多特别是高脂高盐饮食、体力活动过少或过多、吸烟、酗酒）有关。疾病谱的变迁与这些慢性疾病对医药资源的大量消耗，迫使人们开始重视自身行为与生活方式对健康的影响，也开始重新关注社会心理因素在躯体疾病发生与健康损害中的作用。与此同时，行为科学、社会心理学、行为流行病学等相关学科的高度发展，为向医学的渗透也提供了可能的条件与方法，人们对世界卫生组织1948年提出的健康新概念逐渐开始认同。即：健康不仅仅是没有疾病或不觉得虚弱，而是躯体、心理、社会功能各方面的完好状态（Healthisastateofcompletephysical,mental,andsocialwellbeingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.WHO，1948）。这些变化最终导致了原来的纯生物医学模式开始向生物心理社会医学模式转变，虽然这种转变的过程相当缓慢与艰难。
随着医学模式的转变，一方面，临床医学家开始重视精神因素、行为方式在躯体疾病中的作用，例如Friedman等通过对3000例冠心病患者8年的随访，发现与冠心病关系最明显的为A型行为方式、吸烟、血胆固醇增高、高血压等。他归纳出A型行为模式其特点为：好胜、急躁、缺少耐心，警觉性高，自我剥夺休息，安排任务过多，永无暇日，语言与躯体动作多等。显然，冠心病的这些危险因素不是光靠化学药物干预可以解决的。另一方面，精神病学家也开始拓展精神病学的领域，不但继续研究传统精神病学所包容的各类精神疾病，也开始重视健康人群与亚健康人群的精神卫生与行为问题，如自杀行为、成瘾行为、不健康的性行为等，希望找到促进精神健康、提高生活质量的方法。同时，预防医学家、医学社会学家也开始研究人类的健康生活方式、行为方式、求医方式对健康的保护与促进作用。因此，这些临床医学家、精神病学家、行为科学家、临床心理学家、预防医学家、医学社会学家都在不同层面关注着同一个问题，即社会心理因素、行为方式在健康与疾病中的作用。一个新的交叉学科呼之欲出。
1973年，美国生物反馈专家BirkL应用生物反馈技术研究治疗哮喘、癫、紧张性头痛、偏头痛等，取得好的效果，他第一次提出了“行为医学”一词：“可以毫不夸张地说，行为医学、生物反馈，虽然目前处于婴儿阶段，事实上却代表了临床医学和精神病学的前沿（BirkL，1973）。”1977年2月4日至6日，以Schwarz和Weiss等人为代表的一批医学家在美国Yale大学召开了具有重要历史意义的第一次行为医学大会，提出了行为医学的定义，并于次年出版了世界上第一本行为医学刊物：《行为医学杂志》（JournalofBehaviorMedicine）。1978年4月，第二届行为医学Yale大会修订了行为医学定义，即：行为医学是关于把与健康、疾病有关的行为科学技术和生物医学科学技术整合起来，并把它应用于疾病的预防、诊断、治疗和康复的交叉学科。该定义至今被大多数人所接受，即使首次提出行为医学一词的Birk也改变了自己的意见，认同了大家的观点。1980年，在美国成立了行为医学研究院，美国国立卫生研究所（NIH）设立了常设行为医学研究部，在联邦政府支持下，每年获得大量基金开展研究与培训工作。同时，美国的国立心、肺、血液、癌症等研究所也设立了行为医学分部。1982年，Pomerlean和Brady等人筹建了美国行为医学学会，并以此为平台，开展了大量工作，出版了《行为医学最新进展》《行为医学文摘》两本会刊，此后并出版了不少行为医学专著。可以说，行为医学率先在美国正式应运而生了。
此后，行为医学在世界各地得到迅速发展，到2006年底，欧美与亚洲已有24个国家分别成立了全国性的行为医学学会，国际上于1990年在瑞典成立了国际行为医学学会，并召开了第一届国际行为医学学术会议。我国行为医学大约从20世纪80年代起步。1978年，湖南医学院（1987年更名为湖南医科大学，现为“中南大学湘雅医学院”）的杨德森教授留美归来，立即组织研究小组，在我国率先研究与精神卫生相关的行为障碍，如精神应激相关障碍、家庭暴力、成瘾行为、自杀行为、迷信行为、神经症等，从这些精神卫生与行为障碍的流行病学、危险因素、发病机制到临床干预与社区防治，开展了一系列研究，同时在当时的湖南医学院精神卫生系成立了我国最早的行为医学与精神卫生教研室，并于1984年开始，在湖南医学院开设了《行为医学》选修课至今，每年选修该课的本科生至少在300人以上，教室座无虚席，同时出版了第一本《行为医学》教材，1997年再版，本书为第3版。可以说，杨德森教授率领的研究小组是我国精神病学领域研究行为医学的拓荒者。另一方面，在上海、天津、北京、山东济宁等地，有一批从事生物反馈的研究者与临床心血管内科医生，他们在生物反馈治疗高血压、心脏病、焦虑症等方面做了大量工作，并于1989年8月，发起并得到中华医学会的认可，成立了我国中华医学会行为医学与生物反馈分会，1990年10月在天津召开首届全国行为医学学术会议，1992年6月出版了我国的行为医学刊物《中国行为医学科学》，1992年8月在山东青岛举行的第二届全国会议上，学会正式更名为中华医学会行为医学分会。我国行为医学学会的成立与发展，汇集了行为医学的研究队伍，开展了大量的行为医学研究，使我国的行为医学事业呈现欣欣向荣、蒸蒸日上的大好局面。2006年12月，国际行为医学学会与美国行为医学学会主席美国杜克大学RedfordWilliam教授出席中南大学精神卫生研究所（原湖南医科大学）举办的国际行为医学研讨会，了解到中国行为医学的发展现状，正式邀请中国参加国际行为医学学会，为我国行为医学走向国际打开了大门。
二、行为医学的大体框架
行为医学是在多门发展比较成熟的学科体系上成长起来的新兴交叉学科，涉及医学、心理学、社会科学等多个领域。那么，作为一个独立的学科，它研究领域的内涵与外延有什么特点？它与其他相关学科是一种什么样的关系？它的研究队伍包括哪些领域的人员？像任何一个新兴的学科一样，对这些关系到学科发展方向的重要问题，至今尚无定论，还在不断优化的过程中。笔者此处仅就自己的理解做一简介，供读者参考。
（一）行为医学的研究领域与研究模式
行为医学既然是一门将与健康和疾病有关的行为科学技术与生物医学技术整合起来，并将这些技术应用于疾病或行为障碍的机制、诊断、治疗、预防、康复的交叉学科，那么它需要整合的就包括人类学、社会学、流行病学、心理学、临床医学、预防医学、健康教育学、精神病学、神经生物学等多学科的知识，在实践中逐渐形成自己相对独立的病因学、发病机制、预防治疗的模式。
1行为医学的病因学模式行为医学的病因学模式有几个重要的特点。第一，十分强调社会心理因素在疾病与行为障碍发生、发展中的作用；第二，提倡用多因素、多环节、多途径来研究疾病与行为障碍的发生；注重危险因素、人、疾病三者的关系；其中精神应激与行为方式是重点关注的危险因素；第三，在流行病学的研究资料基础上，注重生物学的实验研究。几十年来，行为医学在这些方面取得了不少成就。
（1）社会文化因素与疾病、行为障碍的关系：人生活在社会上，无时无刻不受到生活的环境与文化的影响，其健康和行为显然要受到它的影响。例如高胆固醇血症、高血压、吸烟是冠心病的经典危险因素，但行为医学家通过10年的前瞻性研究发现，同时具有上述3种危险因素的人只有14%发生了冠心病；而已患冠心病的人中也只有17%的同时具有上述3种危险因素，那也就是说还有百分之八十几的冠心病患者不能用上述危险因素来解释。通过进一步的移民流行病学研究，发现生活在工业化程度高的国家、社会经济地位低、单身、寡居、离婚者、移居城市的农民等冠心病发生率高，从而提出了社会文化因素与冠心病的关系。著名行为医学家Syme1975年做过一个非常著名的研究，发现冠心病的发病率在日本本土的日本人中最低，移居夏威夷的日本人中居中，移居美国加州的日本人中最高。Syme对后者做了进一步的分类，发现移居加州的日本人中，完全接受西方生活方式与文化的群体，其冠心病发生率是保留日本人生活方式的移民群体的51倍。Berkman等人于1977年做过一个长达9年样本量为6922人的前瞻性研究，发现社会接触（婚姻、亲友、社会人士的联系）的强度与死亡率有显著性负相关；House等人1982年对2754人做了12年的随访，得出了同样的结论。其他许多研究也发现，结核病、精神分裂症、成瘾行为、意外事故、自杀行为等均与社会重要联系的剥夺有关。不过，社会文化因素作为这些疾病或行为障碍危险因素的机制还有待进一步研究。
（2）应激与健康和疾病的关系：应激（stress）是行为医学病因学模式中最重要的危险因素，因为社会心理因素作为致病因素影响健康、导致躯体与精神疾病，大多与应激有关。应激一词由Cannon1925年首先使用，他观察到，当机体遭受寒冷、缺氧、失血等生理有害刺激时，机体自主神经系统会出现紧急反应，其目的是机体为了恢复内稳态。后来，Selye对应激开展了系统研究，认为不论外界刺激性质如何，机体总是做出大致相同的反应，Selye将其称为全身反应综合征。到20世纪60年代，Mason、Lazarus等进一步发展了Selye的学说，认为应激反应的发生不是应激原直接刺激的结果，而必须通过一定的心理中介，强调应激不仅取决于外部刺激，而且取决于个体对应激的认知评价与应付过程。1967年，Holmes等编制了生活应激事件评定量表，第一次来量化外界的应激原，而且发现这些应激性生活事件与许多疾病的发生有密切关系。时至今日，与应激有关的研究文献是汗牛充栋，浩如烟海，应激已成为行为医学研究领域一个非常重要的部分。目前公认的是，应激不但可以导致精神障碍，如创伤后应激障碍，应激还与许多精神疾病的发生有关，如神经症、抑郁症、许多行为障碍、甚至诱发精神分裂症；应激也是许多躯体疾病的危险因素，如心脏病、高血压、糖尿病、脑血管病、消化性溃疡等。例如，20世纪70年代，Parkes等人就对4486例丧偶的55岁男性做了9年的随访，结果发现居丧后6个月，其死亡率比对照者高出40%；12个月后开始逐步下降，两年后才降到正常人水平（Parkes，1969）。因此，本书专列一篇来介绍应激的相关问题。
（3）A型行为方式与健康、疾病的关系：A型行为是美国医生Friedman、Rosenman等人经过20余年的临床观察和流行病学研究之后提出的一种冠心病独立危险因素。如好胜、急躁、缺少耐心、警觉性高、自我剥夺休息、安排任务过多、永无暇日、语言与躯体动作多等。有关A型行为与冠心病的研究甚多，结论几乎一致，即A型行为方式的个体冠心病和高血压的发病率均高于非A型者。有人发现，类似A型行为的责任感过强，也与死亡率有关，如Langer等人1976年在一所敬老院里把社会经济地位、身体健康状态、心理健康状态等基本相同的老人随机分为两组，甲组的任务是要他们在敬老院里“看管一片庄稼”，乙组的任务是要他们“负责为自己看管好一片庄稼”，并有严格的目标要求。一年半后，发现甲组的死亡率比乙组低一半。
行为医学有关病因学的模式还有研究个人品质、人格、情绪、经历、生命周期等在疾病与行为障碍发生中的作用。
（4）基因、多态与行为表型的关系：近年来，基因组学、蛋白组学、神经影像学的飞速发展，同样也影响到行为医学的病因学研究模式。一般来说，基因决定蛋白质，蛋白质决定结构，结构控制功能，功能塑造结构。因此基因是决定行为与疾病的最基本元素。某些行为表型的改变，基因异常起了决定性的作用，如Williams综合征，患儿特异性的行为表现如“鸡尾酒演讲”的行为，流利、清晰的演讲中夹杂着许多陈词滥调和不相干的词句；尤其是处理情感任务时出现严重的视觉空间障碍。其病因就是7号染色体有一段空隙基因缺失，缺失的大小不同，临床表现也不同。
然而，许多情况下，基因组相同，不能保证表型相同。完全不同的表型可能来自同一基因组，这种现象被称为多态。每个表型的发展，选择性的依赖内部和外部的环境因素，基因的作用只有在环境变异缩小以后才会变得明显。例如两个5岁的苯丙酮尿症患者，都是因为苯丙氨酸羟化酶发生了无效突变。一个因为遗传缺陷没有被识别，将会出现严重的精神障碍和癫发作；另一个如果被筛查确定，通过保持低苯丙氨酸饮食，可保持行为在正常范围之内。因此，尽管基因相同，没有治疗和治疗的病例表型就像黑夜和白天一样分明。
在基因与行为表型之间，还有很长的路。神经影像学的发展，使这条路多了一个中间站。例如AllanReiss应用功能性磁共振研究了43例Williams综合征患者和40例年龄性别匹配的对照者，发现患者与视觉空间处理有关的脑区体积和灰质密度减少，而控制情感的脑区体积和灰质密度增加，与患者的症状表现一致。近年来，许多行为医学家对行为障碍、精神疾病、应激相关障碍的基因、脑神经影像学特点、临床表现开展了系统研究，期望能揭示各种行为障碍从基因到行为表型的中间脑生物学机制，这是未来数年在精神疾病与行为障碍方面最有可能产生突破性成果的研究领域。
2行为医学的致病中介机制模式对疾病、行为障碍的易感性与抵抗力研究，是行为医学研究致病中介机制的一个核心问题。无论是社会文化因素，还是心理应激因素，还是其他的致病危险因素，都要通过心理中介与生理中介发生作用，才有可能导致心理或躯体的病变或行为障碍，因为接受任何同一危险因素的群体，不会使所有的个体都发生疾病或行为障碍，这种个体差异就表现为个体的易感性与抵抗力。
心理的易感性与抵抗力研究是行为医学近几十年来研究较多的一个方面。如有人发现，A型行为虽然对心血管疾病易感性高，但对肿瘤一类疾病表现出较高的抵抗力，而B型行为方式的人却相反。在个性方面，一些研究表明，外向性的个性对多种社会应激因素抵抗力较高，内向者却易感性较高。1979年挪威的一个研究发现，受教育程度较高但缺少医学与心理学知识的人，应激程度显著高于受教育程度低或有较多医学与心理学知识的人。许多的研究表明，有多种心理应付方式的人、采取主动应付方式的人、心理自我控制感强的人、对应激事件有心理准备的人，应激程度较低，心理与躯体的疾病发生率较低，反之较高。例如经历强烈精神创伤后的群体中平均只有约10%的人患创伤后应激障碍（PTSD），许多研究认为，患者存在的消极认知图式如认为世界十分危险、自己完全没有能力应付是发生PTSD的重要原因(Foa，1999)。
对精神疾病与行为障碍的生理易感性与抵抗力的研究，近年来随着神经生物学、遗传学、神经影像学的飞速发展开始成为热点。如研究发现，经历同一精神创伤性事件后，与正常的幸存者比较，患PTSD的幸存者DATSLC6A33’变异大；促进5HT重吸收的一个转运体蛋白的两个等位基因有差异，可能是杏仁核的高活动性与焦虑发生的原因之一。也有许多研究发现，某些脑区如前额叶的结构与功能的发育障碍，可能是精神疾病与行为障碍的共同易感基础。
因此，从心理和生理的中介环节来研究疾病与行为障碍的发生、发展以及防治手段，是行为医学领域一个前沿的科学问题。
3行为医学的治疗模式行为医学的治疗模式从强调行为治疗开始，发展到今天，不排斥药物治疗，也包容其他各种心理治疗、行为干预、生活技能训练等方法。在我国行为医学发展初期，生物反馈治疗是行为治疗的主要方法之一，因此很多行为医学学会成立之初都称为行为医学与生物反馈学会，后来各种行为治疗方法一度成为行为医学治疗模式的主流，然而，随着心理治疗方法的发展，行为治疗在世界许多国家都被认知行为治疗所取代。因此，本书第四篇专列3章来系统介绍认知行为治疗的理论与方法。其他的治疗方法可参阅各章节。
（二）行为医学与其他相关学科的关系
行为医学与临床医学绝大多数学科的界限是比较清晰的，因为临床医学各个学科都有他们明确界定的范围。行为医学要关注和干预临床各科中一些与行为医学有关的疾病和行为障碍，例如心血管疾病，也只是从行为医学的角度进行研究和干预，而没有把心血管疾病就此划入行为医学的范畴。与行为医学界限最为模糊的是心身医学、医学心理学、医学社会学以及精神病学的某些部分。从笔者有限的阅读背景来理解，还没有一本著作把这个问题讲得清清楚楚，笔者在此仅根据个人的体会做一介绍，供参考。
从广义上讲，心身医学是研究心理因素在躯体疾病发生发展中的作用的学科，应属于医学的分支，它提倡生物心理社会医学模式，重点研究心理因素与躯体疾病的病理关系，当然也应用一些精神病学与行为医学的理论与方法来治疗、预防、康复这类躯体疾病，与行为医学、精神卫生学有部分交叉。狭义上来说，心身医学是研究一组由心理因素引起，具有器质性病变或确定的病理生理改变的躯体疾病的学科，这组躯体疾病被称为心身疾病，如经典的高血压、冠心病、糖尿病、消化性溃疡、神经性皮炎等。因此，它的范围较行为医学窄。然而，对心身疾病的看法在临床各科中意见并不一致，如高血压、冠心病这些经典心身疾病，除了在精神病学教科书中被保留在心身疾病一章外，内、外科学都不称为心身疾病，而是分别列入内外各科的疾病中。
医学心理学以心理学的理论和方法来研究心理因素在人体健康和疾病及其转化过程中所起作用的规律，是以医学为对象形成的应用心理学分支。在躯体与精神疾病的诊断治疗过程中，应用医学心理学的知识和手段，如各种心理评估手段，来分析患者的心理状况和影响患者个体的各种心理因素，了解和关注患者的心理需求，对患者开展各种心理治疗等是医学心理学的主要任务。它与行为医学虽有重叠之处，但行为医学的理论背景除了受心理学的影响，但更多来自行为科学与医学的知识，关注更多的也是人类的行为方式、生活方式与行为障碍而不只是临床各科疾病的心理因素。
医学社会学和医学人类学是社会学和人类学在医学领域的分支。医学社会学是用社会学的理论和方法，从群体的角度去研究社会结构和社会过程有关的健康和疾病问题，包括医学行为。医学人类学是以文化人类学的理论和方法来研究医学问题的学科，在精神卫生领域，它研究特定的文化背景与人类精神活动和行为的关系。
如果说神经科学是研究人类精神活动与行为的微观基础，医学心理学则是研究心理社会因素与个体心理行为的关系，那么医学社会学和医学人类学则是从社会这个宏观的角度来研究人类，研究文化、社会大环境对人类精神活动与行为的影响。行为医学则是应用这些知识，重点关注与人类健康有关的行为。
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