在航空维修安全系统的整体优化和匹配方面,要不断追求系统安全效能的最大化。航空维修安全系统是一个复杂的人-机-环境系统工程,人、机、环境各要素在航空维修安全中起着不同的作用,它们相互联系和作用,共同影响着航空装备的安全。应当从人-机-环境系统工程角度,采取科学的技术方法,使人、装备、环境要素有机结合、优化匹配,使装备与人具有良好的匹配性,与环境具有良好的适应性;从维修安全系统运行的角度,要科学确定其结构、功能和体制,合理确定航空维修安全要素的数量、质量以及它们的组合状态和配置方式,建立健全航空维修安全系统运行的调控机制、评价监督机制和激励约束机制,以利于系统整体效能的发挥。
从航空维修安全综合治理方面,努力实现对维修危险因素的全面控制。要坚持工程技术硬件手段与教育、管理软手段相结合,部队、机关与院校、研究院(所)、航空工厂相结合,事后查处与超前预防相结合,行政手段、法制手段与科学文化手段相结合,装备研制与使用维修、退役处理相结合,空中飞行安全与地面维修保障安全相结合,形成综合治理、系统预防的体系和工作机制,从而达到对装备危险因素全方位控制的目的。
1.3.6注重防差错设计与改进的观点
飞行事故统计分析表明,在人因飞行事故中,约有70%是由飞行、维修等各类人员操纵(作)不当(差错)引起的。注重航空装备的防差错设计与改进是有效预防飞行事故、提高航空维修安全保障能力的有效途径。
航空维修差错是航空装备维修保障人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为,使航空装备维修活动发生偏差和错误,不能达到预期目的,并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等事故后果。航空装备维修差错的发生具有必然性的特点。墨菲定律认为,完成某一项工作,不管发生差错的可能性是多么小,但随着该项工作重复次数的增多,差错迟早总会发生。当工作次数趋于无穷大时,发生一次以上差错事件的概率为1(100%)。长期的航空维修安全实践,证明了墨菲定律的正确性。
航空维修差错的发生具有必然性,并不是说差错是无法预防、无法控制的。注重对航空装备进行防差错设计与改进,一直是装备安全工作的重要内容。一般地讲,装备维修差错发生并危及飞行安全,必须具备三个条件:一是装备结构上存在着出现差错的可能;二是人出了差错;三是管理上出现漏洞。在这三个条件中,人是起主导作用的条件,这是因为装备在结构上存在出差错的可能性是客观存在的,操纵(作)和管理都是靠人去实施的,所以差错的发生最终取决于人是否出差错。装备维修差错的产生以致最终造成危及安全的后果,是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环,形成一个事件链,最终导致事故后果。
因此,加强航空装备的防差错设计和改进,要以人为中心,采取综合性措施。一是要强化航空装备维修性、安全性等设计,最大限度地减少装备结构缺陷。在航空装备的论证和设计阶段,通过改进维修性、安全性设计,综合考虑使用维修差错的预防问题,使航空装备具有完善的防差错措施及醒目、完整的安全警示标志等。有针对性地改变被操作机件的关联状态,使之不能容忍人的差错,或者一旦发生差错,就能立即提供明确的反馈信息,以降低对人的内部反应能力(包括识别、判断、采取对策等内心活动)的要求;尽量减少机件的操作项目,简化繁复的操纵动作,降低人对机件信息识别判断的难度,以达到减少人为差错的目的;对飞机上经常进行检查操作和维修拆卸的零(部)件,要使操作结果能显示明确无误的反馈信息。例如,油箱盖未盖好的差错,往往直接导致严重飞行事故。为了防止油箱盖盖不好,美国空军F-15飞机的燃油箱加油口盖设计的与飞机外蒙皮平齐,油箱盖好后,拧紧把手才能放倒卡在规定位置;否则,拧紧把手就像警告牌一样立在飞机蒙皮之上,空地勤人员很容易发现。二是要加强防差错教育与专业训练。通过防差错教育与相关的专业训练,增强航空装备维修人员的安全意识和对防差错重要性的认识,熟悉并认真执行防差错措施,养成良好的作业习惯,从而有效地减少装备使用维修差错的发生。三是要落实人素工程的要求。现代人素工程研究告诉我们,人的体力、精力是有限的,特别是在环境恶劣、身心疲劳的情况下,记忆力、思维敏捷性和行动准确性明显下降,容易发生使用维修差错。因此,必须重视改善航空装备维修人员的工作条件和生活条件,保证必要的休息时间,使他们保持良好的生理和心理状态,在良好的工作环境条件下从事航空装备维修作业。四是要加强安全监督与检查。认真贯彻落实安全工作责任制,对航空装备维修作业现场加强安全监督,组织安全检查,发现问题,及时研究处理,为安全操作与作业创造良好的环境和条件。
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