【作者】：

　　菲利普•库尔泰（Philippe Courtet），法国蒙彼利埃大学精神病学教授，蒙彼利埃大学附属中心医院精神病急诊和应急部主任，法国国家健康和医学研究所“自杀易感性”研究团队带头人。

【译者】：

　　王丽云，女，1990 年 5 月生。上海外国语大学和巴黎第三大学联合培养博士，现为同济大学外国语学院讲师。主要译著有《生物进化：多么奇妙的冒险》、《探秘核电站》等。现主持国家社科基金中华学术外译项目 1 项。

　　当今社会，人们追求更好的物质和精神生活。种种可预见和不可预见的危机，给人造成生理或／和心理上的痛苦，在生活、工作、社交等方面陷入困境，严重的可危及生命。

　　本书对自杀等危机涉及的心理社会因素展开广泛研究与探讨，更从神经生物学和精神病学角度帮助理解触发事件或诱因，进而采取有效的预防和干预措施。

　　“死亡”这一字眼需要很长时间才能长大成人。只要孩子还无法进行时间表征，那么，这个字眼对他来说就是陌生的：“他曾经在……他已经不在了……他会从另一个未知的地方回来”。

　　这个字眼在6—8岁才成年，当大脑的成熟可以进行时间表征时。在这一时期，孩子就能够把过往和未来联系起来，他可能会想：“生命的长河不可逆转地停止。”所以，“死亡”这一字眼就变成一个概念，指时间停在了令人焦虑的虚无上。

　　大脑被围绕在孩子周围的情感压力所蹂躏，在大脑发展过程中的不断“交易”的作用下，这一个体（死亡）形成。它的构成也受父母情感表达的影响，他们有自己的经历和文化背景。

　　这一提出自杀问题的系统方式可以使我们加入以下数据： 

　　·生物学内部数据：遗传学和表观遗传学；

　　·与生物学有关的数据：情感生境促进或阻碍大脑发育，并产生一些功能。

　　情感生境缺乏，就无法刺激相关大脑区域，组织就无法抑制冲动。

　　冲动控制能力减退

　　早期，神经元之间接触并传递信息的活动异常活跃。在婴儿出生时和出生后的前几个月，每分钟有20万突触发生联系。在这一发育时期，情感生境的缺乏会改变细胞的反应性和神经通路的方向。刺激的缺乏会导致本应受到刺激的大脑区域萎缩，大量的环境因素会增加树突棘的密度（Radtchenko，2007）。

　　生物学有关早期隔离的研究指出，生境的缺乏无法刺激前额叶神经元之间的接触，因此会出现萎缩的现象： 前额叶神经的抑制不能有效控制杏仁核和嗅球的运行，导致杏仁核肥大和嗅球的恶性发展（Mehta，2009）。自此，这样的大脑对（zui）微小的信息都会产生警觉。

　　生境的缺乏（不论什么原因），在改变前额叶神经元接触的同时，延迟了它同边缘系统的联系（Le Doux，1989）。个体无法将过往和未来联系在一起，就很难给他所观察到的事件赋予意义。受到情境刺激，他只能对此做出反应。这一情境对他来说没有意义。

　　以自我为中心的反应

　　与所有哺乳动物一样，所有人都需要另一个人来发展自己的基因系统，对这方面的剥夺会导致以自我为中心的活动增加（Harlow，1965）。这些转向他自己躯体的行为（晃动、旋转、自体性欲）是可预测的，并随着遗传和表观遗传系统与外界环境的相互碰撞，会发生反弹。情感生境的丰富会使这些行为消失，但并不能完全将其清除。某些残留会储存于潜在记忆中，长时间放置之后，一些新的剥夺可能就会使它们重新出现。当大脑获得了这样的情感易感性之后，所有情感都会变得过于强烈并不可控制。他通过冲动性的自我攻击对其做出反应。

　　在众多变量中，应该分析： 

　　·基因系统；

　　·剥夺的突然到来；

　　·替代生境的质量。

　　遗传与5-羟色胺的运输有关。在所有哺乳动物中，一部分基因通过一些蛋白质编码，而蛋白质转运5-羟色胺（Lesch，1997）。

　　这些哺乳动物没有5-羟色胺带来的情感上的平静。在遇到不幸时，小的转运体比大的转运体更易受伤害。它们尤其增加了以自我为中心的活动。在经历一次创伤之后，很难再次发展，需要很长时间去减少晃动、旋转和自残行为。

　　然而，这一遗传决定因素并不是致命的，因为人的生长发育具有渐变性。如果一个小的转运体在它早期的相互作用过程中是安全的，它就会获得情感上的稳定性，从而控制自杀行为。同样地，如果一个大的转运体过早或长期处于隔离状态，它会获得情感易感性，在遇到不幸时，就会导致冲动行为。

　　所以，（zui）坏的发展策略就是这些小的转运体被过早地隔离，功能被切断之后，它们就不能抑制情感的激发。它们认为任何事件都具有攻击性，用自我攻击的方式，回应这一警觉，就像当它们在其发育的关键时期被孤立时，它们自己学会的那样。

　　这样，我们就可以解释那些边缘状态者的人际关系冲突和自我毁灭行为，他们经历了一系列创伤，只会自我攻击。在这类人群中，90%的年轻人有自杀想法，10%的人自我毁灭（Bateman，2010）。

　　那些早期就被不断剥夺的孩子，很难控制自己的情感，接受有关规定，生活在团体中。他们把很小的游戏、很小的冲突都看作强大的压力，面对这一压力，他们以疯狂的自我攻击作为回应。任何相遇都会引起争斗，任何压力都需经过很长时间才能够平息。下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）总是处于警戒状态，这提高了皮质醇的含量。对可的松敏感的边缘细胞水肿。离子载体通道扩大，使钾元素渗透，将钠离子和钾离子的浓度反转。摩尔浓度异常升高，导致细胞的破裂和死亡，这就解释了抑郁者边缘系统的萎缩（Shannon，2005）。

　　敏感时期

　　同样的剥夺会因出现的时刻不同而影响不同。任何需要依靠另一个人而自我发展的人都会留有这个人的印记。对儿童来说，一种出现在其成长关键时期的感觉形式，会成为一个非常鲜明突出的形象，会比任何其他的人都更强烈地感受到。从此，一个印记就隐藏在他潜在的记忆里： 他依恋这个家庭形象。这一形象，能够被很强烈地感知到，成为一个感觉参照，只要同它保持联系，儿童才感到安全。这一被依恋的形象（母亲、父亲、同伴、地点）给予儿童探索世界的力量和乐趣。当这一形象不在时，儿童就会感到不安，恐慌，四处乱窜，情绪失控，变成了“频繁制造事故者”。被剥夺了安全基础，在恐慌中无法正确处理信息，就会增加发生事故的可能性（Suomi，1999）。

　　印记的消退是由环境因素或儿童的发展造成的。情感生境的缺失——母亲死亡、阴郁、家庭暴力或社会不稳定性（ZaoucheGaudon，2000）——不会在儿童记忆中留下让人感到安全的印记。同样地，遗传疾病或表观遗传变异会导致乙酰胆碱（Chapouthier，1988）或类吗啡和催产素的缺乏，从而改变印记的生物层（Panksepp，1998）。当这一交易失败后，生活就会变得苦涩，儿童感觉周围所有一切都具有攻击性。他害怕新的东西，（zui）微小的改变都会让他手足无措。如果教育无法给他提供一个让他感到安全的替代物——如母亲的支持（Tronick，1989）、收容家庭、机构——儿童就会恐慌，在杏仁核冲动力量的作用下，他就再也无法抑制，从而对自己实施暴力。

　　这样，一个相互作用的螺旋状机制形成，在这一异常机制作用下，困难儿童给他的依恋形象带来困难（Siegel，2004）。任何形势，任何事件都会造成痛苦。“关系失败”螺旋机制中的组织改变了他们的生存行为（吃、喝、睡觉、自我防御、自我复制），损坏了下丘脑垂体肾上腺轴（HHS）。他们进入痛苦的门槛严重降低，对他们来说，一切都是痛苦的（Andre，2005）。

　　死亡表征

　　为了能够进入这一观念，我们的大脑发育应该经常受到感觉、情感、言语或文化环境的影响。死亡表征来自个体发育。如果这一构造和谐，我们接受死亡，就像我们接受生命一样。但是，如果太多剥夺或裂痕扭曲了发育，死亡表征就会导致对空虚的极度担忧或对解脱的向往，“如果我不能够自由地杀死我自己，那么，我已经死了很长时间了”，西奥朗（Cioran，1952）曾这样说道，他的生活经历并不总是那么和谐。

　　当那些处理空白信息的大脑区域（前额叶、未来信息层、与边缘系统连接、过往信息层）的形成过程变得紊乱时，个体就无法产生时间表征，既不能让死亡来临，也无法构造一个叙述。

　　在1935—1955年进行的前额叶脑白质切断手术和对遭受创伤的脑体进行的脑叶切开手术中，我们发现，受伤的大脑不能抑制行为上或精神上的反应。无法设想自己的言语或举止将对其他人产生的影响，没有同情心，病人随意放任自己的冲动，就像我们在脑叶手术中、在精神错乱者的额颞叶中、在错乱者身上或在那些对精神还没有概念的小孩身上看到的那样。

　　他们的智力水平并没有减退，有时甚至会提高，由于抑制的减少，会变得更加活跃。记忆被保存下来，但无法进行个人履历的叙述，因为受伤者不能有意识地在过去或在他的想象中寻找可以构造故事的元素。由于无法期望，他既不能计划某一活动，也无法自己呈现未来的死亡。他不再能够交谈，他用单音节词回答，不思考，没有关系代词，没有复杂的句子结构。有时，他会说：“我不再能够将词连接起来了。”

　　他囚禁于现在，无法将过去和未来联系起来，不能对他所察觉到的赋予意义。他的存在毫无意义。

　　如果眶额叶受到损害，受伤者不再受到抑制，会非常惬意地付诸行动。（zui）微小的暴露都会激发男人的性冲动。任何男人的出现，在女人看来都是羞耻的。

　　当对其进行脑叶手术时，受伤者会躁动，到处乱跑。但是，当周围环境安静下来，他就会坐下，一动不动，缄默无言，内心也无言语，因为，他不再能够构造故事发生的时间。

　　（zui）终，受伤者的额叶已无法再控制镜像神经元。只要医生向一个茶杯作一点小的举动，受伤者就会立刻抓住杯子（Botez，1987）。而一个没有受伤的人只会在位于额叶从下往上5英尺处的镜像神经元中耗费更多的精力。他会准备拿这个茶杯，但他能够控制这一动作。当我们让接受脑叶手术者意识到，他抓住这个茶杯毫无理由时，他回答说，他以为医生刚开始的举动是一个命令。这样，他给予了一个失去理智的、无法控制的冲动一个错误的理由。

　　阻碍时间呈现和冲动控制的额叶功能障碍（医疗上的或精神创伤的）是否与早期发育过程中获得的额叶边缘和杏仁核功能障碍类似？

　　由于战争、监禁或家庭不幸而感到被孤立的儿童，他们以自我为中心的活动几乎都会增加。这些活动是可预见的、可驳斥的、可解除的。治疗者的一个微笑、一次尝试性的帮助都会给这个缺乏爱抚的孩子带来无法忍受的情感，他将这种情感以暴力自我攻击的形式表达出来： 他咬自己或将头拼命地撞地。然而，一旦他变得稍微顺从一点，他就会表现出冲动性的过度依恋： 他会紧紧抓住与他接触的大人不放。

　　一个因为自己父母激烈争吵而跳窗的孩子表明，他在感觉上对当前情境的屈服，他无法控制一个自我攻击式的冲动。一个因为一次成绩不好就上吊的孩子是否真正有对死的渴望，或者他仅仅是以暴力性的自我攻击来回应一个对他来说无法忍受的挫败？一个痴迷于自杀的女性青少年的额叶中部是否有功能障碍？

　　（中略）

　　用文化因素预防这些神经衰退

　　这是可能的！

　　情感的稳定性构成了早期相互作用的情感生境，它不仅依靠父母之间的融洽关系，也通常受政治决策的影响。北欧国家都决定延长父母假期，增加幼儿园的数量，改善其教育质量（Rameau，2011）。10年后，他们得到这样的结果： 自杀率下降了40%，文盲状况几乎消失（Robert，2009）。这一早期生境的稳定性在避免额叶杏仁核边缘系统（FAL）功能障碍的同时，成为（zui）有效的保护因素。那些早期接受过这一保护的抑郁症患者非常痛苦，但他们不想死。

　　而且，应该避免孩子处于孤立状态，从而阻止他的自我毁灭冲动。家庭结构、学校、街区邻居、社会或文化方案构成了一个文化整体，它影响着大脑的发育和情感的表达。

　　涂尔干不用担心，文化确实在很大程度上决定着自杀。当时，这个社会学家没有预料到： 周围的文化也可以影响大脑的发育，并可能导致神经功能障碍，导致自杀想法，促成自杀行为。

作者名单

引言　“涂尔干之后的100年”　米歇尔•沃尔特

第1章　市场学家：自杀的社会表征　让弗朗索瓦•库尔泰

如公共卫生行动的社会市场

社会表征

自杀的社会表征

迈向一个行动计划的新提议

第2章　自杀与经济危机　克里斯蒂安•博德洛，罗热•埃斯塔布莱

第3章　经受社会和认知神经科学考验的自杀　法布里斯•若朗

自杀的社会特性

易感的主体，认知基因

不利决定的作出和自杀行为

自杀和对抛弃的敏感性

展望

第4章　从排斥到社会痛苦　埃米莉•奥里耶

社会不幸与自杀行为

对社会抛弃的感知增强和自杀易感性

社会和心理痛苦对自杀行为的作用

结论 

第5章　儿时的虐待　纳德•佩鲁

定义和流行病学

虐待神经生物学

虐待和自杀

结论

第6章　环境如何改变我们的基因？　阿兰•马拉弗斯

遗传流行病学和自杀行为的分子结构

基因与环境的相互作用和自杀行为

压力、早期精神创伤和表观遗传标记

结论

第7章　自杀行为的一个发展模型？　菲利普•库尔泰，娜塔莉•弗兰克

自杀易感性是基因与环境相互作用的结果

产前产后环境对自杀易感性的作用

产前产后身体发育和自杀易感性

自杀易感性的早期环境因素：表观遗传标记

基因、5-羟色胺和脑发育

儿时的虐待对自杀易感性的影响

自杀易感性的早期标记

结论

第8章　心理社会压力能否在人格中找到回应？　伊拉里奥•布拉斯科丰特西拉，大卫•特拉弗斯

生活事件——自杀行为的导火索

诱导性生活事件与人格之间的关系

结论

第9章　社会逆境是否在自杀企图和自杀行为中存在不同？　卢卡•热内，若尔日•洛佩•卡斯特洛曼

自杀行为是逆境形势造成的结果

环境对自杀企图和自杀的影响

我们的实验（Giner，2011）

结论

第10章　PTSD、压力和自杀行为　伊莎贝尔•肖迪厄，弗朗索瓦•杜科洛克

PTSD、精神创伤和自杀

压力与自杀

结论 

第11章　监狱还是地狱　马蒂约•拉康布尔

有关这一问题的数据

风险决定因素

有效的行动措施

结论

第12章　成瘾和自杀：危险关系　塞巴斯蒂安•吉约姆，弗兰克•贝利维耶

TLUS推动自杀行为

这一相关性存在的原因有哪些？

哪些因素可能增加TLUS病人的自杀风险?

几个预防与治疗思路

第13章　迁移、自杀和社会融合　默罕穆德•塔勒布，阿伊莎•达杜

流行病方面的数据

自杀与迁移

假设

结论

第14章　自杀与宗教　菲利普•休格利特，奥尔法•芒德乌

宗教对自杀的影响

宗教与自杀之间关系的研究

特殊情况

结论

第15章　自杀与社会环境：医生，被忽视的自杀人群？　洛朗斯•科沙尔

医生自杀行为在法国和国外的多发性

医生的自杀方式

医生与精神疾病

职业枯竭与自杀风险

具有自杀风险的医生典型

法国对这方面的关注度普遍上升

缓解工作疲劳、抑郁症以及预防医生自杀的困难

干预与预防

结论

第16章　治疗　法比耶纳•西普里安，埃米莉•奥里耶，菲利普•库尔泰

对自杀风险的药物学探讨

预防自杀的有效策略

自杀学中的临床研究和改革设想

结论

第17章　组织治疗　吉约姆•维娃，万森•雅尔东，克里斯托夫•德比安，弗朗索瓦•杜科洛克

组织试图自杀者“就医”

组织接待企图自杀者及其周围亲近的人

组织评估和引导

企图自杀者的住院标准

危机中心

年轻企图自杀者的治疗单位

组织中期跟踪

组织监督

第18章　远程医疗　马蒂约•加尔梅，埃马纽埃尔•阿芳

定义

益处

手段

困难

精神病远程治疗

结论

第19章　自杀的神经文化决定因素　鲍里斯•西律尔尼克

冲动控制能力减退

以自我为中心的反应

敏感时期

死亡表征

自杀的力量

自杀的社会文化决定因素

用文化因素预防这些神经衰退

参考文献