《胃肠外科围术期处理》：
为避免术中骶前出血、术者或第一助手应由经验丰富、能熟练完成手术者担任，术前准备须充分，特别是当患者的肿块大，估计骶前粘连重，肠后壁受侵犯分离困难者，以及体胖、高血压病或有凝血机制障碍的患者，术前准备更应细致、认真，包括用血量、治疗抢救用药、手术器械及可能需用之材料（如止血海绵等）都应有所准备。其次应与麻醉师互通信息，以保证满意完善的麻醉效果，一旦出血可以相互配合默契，以争取最佳处理效果。
一旦发生骶前大出血，术者应保持冷静，尽快压住出血部位并通报麻醉师注意血压变化，快速输血，然后暴露术止血。出血控制及血压回升后，通报麻醉师继续进行手术。血压回升困难，当根据具体情况决定等待、终止手术或是行其他简单省时的姑息性手术。
骶前出血时，大量的输血、输液应选择上肢静脉途径。下肢大量输血输液能增加下腔静脉及髂静脉压力而加重出血。当行盆腔骶前压迫止血时，也可压迫上述血管而影响输血。骶前静脉丛损伤发生出血时，应立即用温热盐水纱垫压迫止血，如出血不十分严重，常能达到止血目的，对大出血可作为临时应急措施，待输血后血压稳定时还须用其他方法止血。如压迫止血效果不佳，可试用电烙止血法，可将血管钳或金属汤匙用酒精灯灼热后，蘸以液状石蜡油，出血点或广泛渗血的创面进行烧灼止血。骶前出血时如压出血点周围可止血者一般为骶前静脉出血，可予以缝扎止血；如直接压迫骶骨前可止血，多为椎前静脉出血，需以消毒械压塞骨孔，如用附有骨蜡的图钉或止血钉钉嵌于涌血骨面止血，或用钝器捣碎骨孔，涂骨蜡止血或填压止血。结扎骼内动脉虽有一定效果，但因为有大量的侧支，不能完全彻底止血，因此也不推荐用预防性结扎两侧髂内动脉的方法。止血海绵压迫的方法也常有满意的效果，若加用凝血酶则效果更好。若出血量不过多，或经输血后休克得到纠正，出血经控制，且全身情况尚好，可继续完成直肠癌切除术。否则应立即终止手术，纱布垫暂时留置在直肠后间隙，缝合盆腹膜、关腹。保留麻醉用的硬膜外导管，术后继续补足失量。若在24～48h休克情况好转，可再开腹，取纱布垫，完成直肠癌切除术。直肠切除后，如仍有出血，最好在会阴部用大量碘仿纱条或纱垫压迫止血（如无碘仿纱条或纱垫，可用普通纱条或纱垫替代），纱条和纱垫必须联结在一起，并在手术记录上注明数量，术后72h后，逐步拉松，慢慢取出，全部取出约需1周。若患者全身情况差，不能耐受直肠癌根治术，可根据具体情况，将癌块切除，缝闭癌块远端的直肠切端，同时作乙状结肠造口。
骶前出血时，绝不能匆忙乱夹或盲目缝扎止血。由于骶前静脉丛紧密地附着在骶骨的骨膜上，钳夹或缝扎不但达不到止血目的，反而使出血范围变得更为广泛，出血程度严重，造成难以挽回的局面。
（二）输尿管损伤
直肠癌切除术中偶可发生输尿管损伤，一般见于左侧，也可见于右侧。造成输尿管损伤的原因有：①剪开乙状结肠两侧腹膜时，可误伤输尿管；②大块钳夹、切断肠系膜下动脉或在它的左侧结扎肠系膜下静脉时，将输尿管一并钳夹、切断、结扎；③盆腔内广泛粘连或癌肿已侵犯输尿管壁，分离时剥破了输尿管壁或伤及其血供；④钳夹、切断直肠侧韧带时，误将同侧的输尿管一齐钳夹、切断；⑤显露输尿管时，损伤了输尿管的血供，术后发生坏死或穿孔。
预防直肠癌切除术中输尿管损伤，在操作过程中，应辨清输尿管的位置与走向，并作必要的显露，然后分离直肠。显露输尿管时应尽量避免将其自后腹壁分离，如需分离，只要分离一小段，用索带在其下方穿过，牵动索带，即可见到输尿管下段的走向。切忌为了显露输尿管或彻底清除癌肿周围组织，而将输尿管游离出较长一段并将其剥光。钳夹和切断直肠侧韧带时，必须用深钩将输尿管进入膀胱的一段向侧前方轻轻拉开，以防误伤。如术前检查发现癌肿体积较大，与骨盆侧壁固定，可在术前经膀胱作双侧输尿管插管，以术中定位。有时，术者只注意到防止盆段输尿管损伤，但忽略了腰段输尿管损伤，是直肠癌切除术发生腰段输尿管损伤的重要原因。因此，在直肠癌切除术中，将腰段输尿管作适当的显露也是必要的。左侧输尿管在乙状结肠系膜根部与肠膜下动、静脉很靠近，故在切断、结扎肠系膜下动、静脉前必须将输尿管显露并向左外侧推开，以免误伤。
输尿管若误遭切开或切断，术中可见不断有浅红色血样液体积聚于盆底部，或尿液不断由裂口或断端流出。疑输尿管损伤而又找不到其裂口或断端时，可经静脉注人靛脂（每次40mg，注射后10min之内尿液可显蓝色），待有色尿液流出，即可证实。输尿管若遭结扎或夹伤，因在术中无尿液流出，易被忽略，如术中见到一段输尿管充盈扩张，警惕它的下段可能被误扎，并要向膀胱端作进一步探查，找到其结扎部位。输尿管损伤后若术中未被发现，可因伤不同而在术后出现各种症状：单侧输尿管被结扎或缝扎，则可无症状或仅有肾区钝痛，如被忽略，最后发生肾盂积水与肾实质萎缩。如双侧被结扎，术后立即出现无尿与尿毒症。被切断、切开或坏死者，可出现尿外渗、尿瘘的临床表现。
……
展开
