二、自体游离皮片的种类
1．根据皮片的厚度划分 可分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片，详细内容参看皮肤移植的解剖学基础。近年来还研究出一种培养细胞皮片，它是用异体或自体皮肤的上皮细胞经过体外组织培养形成细胞皮片，为游离皮片移植技术的开展提供了新的途径和方法。（图9-2-1）
图9-2-1 各种厚度皮片示意图
2．按皮片的形态划分 可分为整片植皮、筛状植皮、条形植皮、网状植皮、邮票状、小片状与点状植皮等。
三、游离植皮术操作
(一)游离皮片制备的选择要求
1）有计划的选用供皮区，避开感染灶、选取不重要部位等作为供皮区，头皮也可反复取韧厚皮。注意针对特殊病情患者，如全身性红皮病，也可取红皮病处韧厚、中厚或全厚皮，以修复更急迫的病灶，如溃疡等。
2）应与受皮区色泽接近。
3）供皮区应选择较隐蔽且较易缝合的部位。
(二)供皮区术前准备
1）术前1日需将供皮区毛发剃净并予以清洁，剃毛时注意勿刮破皮肤。小儿供皮区可不刮毛，洗净即可。
2）术前消毒用1‰氯已定消毒两次，或用1％碘酒及70％～75％乙醇先后各消毒一次。
3）麻醉可采用针刺麻醉或局部麻醉。采用局部麻醉时，0.25％～0.5％普鲁卡因每100ml中可加入0.1％肾上腺素0.1～O.2ml，以减少渗血。当用鼓式取皮机取皮时，麻药应从供皮部位周围注入，不应直接在供皮区内穿刺，以免从针眼漏出药液影响胶水粘着。
(三)皮片的切取方法
1．薄片皮片的切取法 用徒手取皮刀(图9-2-2)、保安刀片(即刮须刀片用止血钳夹上，(图9-2-3)及剃头刀（图9-2-4）均可。手术者右手持刀，左手固定好皮肤的一端，助手固定好另一端，使皮肤绷紧以免切取皮片时滑动。手术者使刀与皮肤约成15°角，轻轻均匀地拉动切取皮肤。皮片的厚度以透过皮片隐约可见刀片或所取下的皮片深面有一层薄白色的真皮组织即可（图9-2-5）。为了获得厚薄均匀的皮片，应注意：刀片与皮肤的角度应均匀，角度的变化会使所取皮片厚薄不均；刀片锋利时切取的皮片易均匀，厚度易控制。
2．中厚皮片切取法
（1）目前常用的器械有鼓式取皮机、电动取皮机，风动取皮机及辊轴刀。皮肤外科应用皮片一般较小，故用取皮刀即可。
（2）以鼓式取皮机(图9-2-6)切取的皮片较好。优点是厚薄均匀，面积较大。其操作方法如下：
1)供皮区消毒、铺手术巾及麻醉成功后，用纱布蘸乙醚擦洗皮肤及鼓面，将油垢去除干净，再用医用胶水均匀地涂在供皮区及鼓面上，注意鼓的前端亦应涂上少许胶水。
2)待2～3分钟，胶水干后，手术者左手持鼓，右手持刀柄，将鼓的前端轻压在拟切取的皮肤一端，使鼓的前面、端面与皮肤密切接触，约2～3分钟。
3)慢慢将鼓面向前上方转动，使在鼓的前端有少许皮肤翘起，再把刀落下(图9-2-7)，缓慢均匀地拉动刀柄，切入皮肤。在切取皮肤的同时，应将鼓面向前上方转动，最后将鼓的尾端略抬起切断。
4)为了获得长条皮片，可以在取完一鼓后不切断皮片，把鼓取下，于皮肤远侧涂上胶水再连续切取(图9-2-8)即可获得40cm长的条形皮片。取“T”型或“L”型皮片时，按图（图9-2-9）切取“I”，但不切断皮片，再切取“Ⅱ”即可得“T”型或“L”型皮片。这两种皮片主要是用于手背切痂后创面的覆盖，以减少缝接及瘢痕。
5)注意事项：①为了减少刀片架与皮肤的摩擦，可在刀片盖上涂少量石蜡油，但切忌将油与鼓面接触，以免鼓面失去粘力致取皮失败；②为了使取下的皮片厚度适当，除事先调好刻度外，应在切取皮片时经常注意观察皮肤的厚度，并随时予以调整。刀片的锋利程度及转动鼓面时用力大小均可影响皮片的厚度。即刀片快或转动鼓面时用力小，则皮片薄；反之则厚；③在取皮过程中，助手应注意鼓面两侧的皮肤，如被拉起，应用止血钳轻轻将其压下，以防切至皮下，但又不宜压迫过重，致皮肤与鼓面分离造成脱鼓，切皮失败；④在凹陷部位如胸部取皮时，可在皮下先注入等渗盐水或低浓度普鲁卡因，使凹陷部位充满变平后再切取；⑤将皮片从鼓面上取下来时，应注意去掉皮片上的胶水膜，以免皮片因胶水膜皱缩成团不能很好地展开，影响利用。去掉皮片上胶水膜的方法有：一是在鼓面的一端先掀起少许皮片，用蚊氏钳去掉部分皮片上的胶水膜使其滚成球状，再用此胶水膜形成的球粘去皮片上的其余胶水膜，边粘边撕下皮片，直到皮片完全从鼓面上取下；另一方法是把皮片从鼓面上取下后，放在等渗盐水中浸泡片刻，再用纱布轻轻擦去胶水膜。前者较后者简便有效；⑥为了减少出血，在肢体部位取皮时可以先上驱血带或(及)止血带。
6)胶纸取皮法：市上售有取皮用双面胶纸，主要用于鼓式取皮机。其操作方法如下：①供皮部位与鼓面的脱垢方法同前，仍用乙醚；②先取出双面胶纸，去掉一层覆盖在胶上的腊纸。再将胶纸均匀平贴于鼓的表面，令其黏附无气泡，再去掉胶纸表面的另一层腊纸，在鼓的前端亦应有胶纸附着；③将载有胶纸的鼓面按胶水取皮法操作即可取下中厚皮片；④注意事项：在调皮片厚度时应减去胶纸的厚度，否则皮片厚度会不理想，为了可靠起见，在取下少许皮片后，视其厚度再调节一次皮片厚度盘，便可取下满意的中厚皮片。
该方法比胶水法省时间，但有时黏附不够牢固。
(3)电动取皮机的操作方法如下：电动取皮机的构造主要包括两部分。一为有柄的切皮器，前端有调节皮片厚度的刻度装置；一为马达，有电线与切皮器相连，以带动刀片左右迅速摆动切取皮片。
操作方法较为简便，切取迅速，可缩短手术时间。先在供皮区及切皮机上涂一层石蜡油，手持切皮机压于供皮区上，当马达开动后，向前推进，即可切取宽约7.5cm的皮片，其长度依供皮区及需要而定。
3．全厚皮片切取法 先以1％亚甲蓝在供皮区划出所需皮片的形状。在亚甲蓝标注区域外缘，按皮纹方向划一梭形，其长轴尽量与皮纹平行。供皮区应尽量选择与植皮区色泽和质地相似、隐蔽、易于直接拉拢缝合的部位，面积小者多取上臂内侧、锁骨上、锁骨下、耳后等区，面积大者多取侧胸、下腹、腋下等部位（图9-2-10①）。切取全厚皮片时，助手应将局部皮肤向外撑开，以增加其张力。依梭形线切开（图9-2-10②），深及真皮，但不切入皮下脂肪。然后用钩针(或穿过一缝线)牵引一端（图9-2-10③），助手用二钩针将切口向外牵引，可见一层白色纤维粘连于皮下组织，以锐利刀片依此白色纤维层浅面剥离。切取完毕后，供皮区创面应为一层白色纤维所覆盖，且不应有较大的出血点。为了防止切穿皮片，必须密切注意切开白色纤维层时，不可过浅；并可用湿纱布握住皮片一端，将食指置于切取的部位，切取时术者即可直接感觉到皮片的厚薄(图9-2-10④)。皮片切下后，缝合供皮区（图9-2-10⑤），如所取皮片有脂肪组织附着，则应细心地用剪刀修除，但应防止剪破皮片(图9-2-10⑥)。
图9-2-10 全厚皮皮切取法
4．保留真皮下血管网皮片采取法 先按所需皮片的大小，用亚甲蓝在供皮部位标记划线，沿线切至皮下脂肪层，连同皮下脂肪组织取下，再细心剪除过多的脂肪，保留脂肪层约2mm，目的勿伤及真皮下血管网层中的血管(图9-2-11)。取皮时局麻中不加肾上腺素，术后加压包扎很重要。无特殊情况可于术后2～3周启视，若过早启视，局部压迫不够，静脉回流不佳而遭失败。表皮有水疱时勿撕去，可以抽出水疱液。启视过早后仍应压迫包扎至术后2～3周，比一般植皮压迫稍长。
图9-2-11 含真皮下血管网皮片的剥离层面法
(四)供皮区的处理
（1）薄或中厚游离皮片：
1)皮片切取完后，忌对供皮区创面作不必要的擦拭、止血或其它接触，以免损伤与污染。应立即用凡士林油纱覆盖，外加多层纱布以及棉垫加压包扎。在特殊情况下，例如头皮，出血过多时，可用一层浸有0.005％肾上腺素溶液的纱布覆盖以止血。如有条件，可选用人造皮覆盖，可减少渗出、防止感染、促进愈合。
2)手术后局部如无感染迹象，可以在2周后启视，一般多能一期愈合。在下肢的供皮区，未完全愈合前，应避免下地活动，防止局部肿胀、出血或损伤，致延长愈合时间。
3)供皮区也可用暴露疗法。但为了减少出血、渗出，可先用棉垫包48小时左右，待渗出已基本停止后，即可以除去外层敷料，只留下里层凡士林纱布，任其暴露形成干痂。暴露供皮区可减少感染的机会，常用于头部及其它不便于包扎的部位。
4)中厚皮片供皮区，若所取之中厚皮片较厚时，为防止日后的破溃与瘢痕增生，可以考虑在术中用自体薄皮片覆盖。
（2）全层皮片：供皮区如为一梭形缺损，可将两侧边缘皮下组织游离后分层用细丝线间断缝合。如果供皮区过大不能直接缝合时，可在其它部位切取薄皮片移植，以消除创面。
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