Case 15焦虑型人格障碍
置身于一个充满着虐待、欺骗、攻击、羞辱、背叛、嫉妒的世界里，体验到一种渺小、微不足道、被人遗弃或危机四伏的情感。
——卡伦·D霍妮（Karen D. Horney，美国精神分析学家)
推销员的噩梦
小郑，男，24岁，某医药公司的销售代表，一个羞怯的、容易窘迫的人。他表情愁苦，紧锁双眉，双手不停地搓动着。
“我的工作一团糟，这样下去，我会发疯的！您救救我吧！”几分钟后，他逐渐平静下来：“一个月前，我到一家药店推销一种治疗肥胖症的特效药，去之前，我对产品作了详细的了解，但还是提心吊胆的。因为从小就担心自己做不好事情。记得上幼儿园时，记忆中都是‘恐怖’。每天早晨，妈妈把我留给老师时，我都会抱着她的腿大哭，不肯放手。直到现在总是对自己充满怀疑，做一件事之前，我从来没有做到胸有成竹，总是有种不确定感。”
“去那家药店前，本以为我会单独和经理谈产品，去了以后才知道，药店要求以报告会的形式介绍产品。平时最怕当众演讲，我鼓起勇气开始讲，讲到一半的时候，一个药师问了几个我根本就没有想到的问题，当时，我的大脑一片空白，回答不上来，我又羞又恼，窘迫地站在讲台上。当我看到那个药师很蔑视的表情，我无地自容。经理很失望，当众说我素质还需提高，然后才能胜任这份工作，随后她甩门而去。这件事对我日后的推销工作产生了极大的影响，我的工作进展得极不顺利，只要客户多问我几个关于产品的问题，我就会感到紧张、胸闷、心慌、口干，多少次我竭力想控制住这种情绪，告诉自己别太在意，其实只要放松就可以回答出来，可是……”
“我不太善于和人打交道。生长在一个偏僻的小县城，爸妈也是老实的工人，只教导我好好读书。初中时，我的同桌是个性格开朗活泼的女孩，端正的五官透着清秀的灵气，总是爱笑爱唱。上课时，我的视线总是不由自主地从黑板滑落在她的身上，感受到她起伏的呼吸，我好想和她拥抱一下。带着这样强烈的冲动，晚上躺在床上，我会一边想象着她的身体一边自慰，感到特别兴奋和满足。可到了白天，我不敢正视她的眼睛，怕她看出我内心丑陋的想法。后来，不知怎么了，除了女同桌，我甚至也不敢和其他女生说话了，只要与女生面对面，我就会心跳加速，脸庞发烧，手脚的动作也僵硬起来，好长时间才能平静下来。看到别的男生那么自然地和女生交谈来往，我好羡慕，想想自己来自小县城，长相一般，个头也不高，肯定不会有女生喜欢。我越想越自卑，整天缄默无语，郁郁寡欢。”
“上了大学之后，课程内容多，学习进程快，我学习起来有些吃力。最难受的不是学习，而是睡眠问题。我对声音、光线都很敏感，晚上熄灯时，只要有一个同学没睡（有的同学喜欢打手电看书或听音乐），我就睡不着，经常是睁着眼睛盯着天花板到天亮。第二天上课，神疲力乏，无法集中注意力听课，每学期的考试来临，我的神经都绷得紧紧的，越紧张就越难以入睡，晚上频繁起夜，有时一晚上达到七八次。大一第一学期末，我参加了两门科目的补考，当时心情沉重极了，晚上总做是关于考试的噩梦，梦到不是交了白卷，就是耽误了考试时间。四年大学生活就是在这样的不安和惊恐中度过的。”
“今年7月，我在一家药厂找到一份推销员的工作。作为销售代表，我周游于西北地区各个分销处，访问医生、诊室和药店，并为他们提供文献和免费的样品，还有精美的小礼物。刚开始，我还被这份新鲜感染着，努力工作，但心中也隐隐不安，提心吊胆，生怕做得不好被老板炒鱿鱼。前面我提到的那件事儿令我对这份工作没了信心，担心自己在推销中会忘了介绍产品的关键细节，影响产品销路。如果有人质疑产品质量时，我就脸红心跳，有种被噎住的感觉。最近，晚上我噩梦不断，老梦见被人从楼上推下来，我不想丢了工作，可像我这样怎么做推销呀？！”
自卑心理是焦虑型人格障碍形成的主要原因之一，多起源于人的幼年时期。小郑从记事时起就有严重的胆怯、退缩行为，还会因在某方面或某件事上无能产生无法胜任的痛苦感觉，从而轻视自己，表现为敏感羞涩，行为退缩，惧怕困难。小郑从小县城来到大城市上学，产生了一种低人一等消极的自我暗示，逃避交往。由于青春期的性困惑，逐渐形成了紧张不安、自卑和过分敏感的行为模式，直到上大学时引发睡眠障碍。由于他对外界刺激的感受性增强，对声、光极为敏感而难以入睡，影响学习和生活。
焦虑型人格障碍和分裂型人格障碍一样，具有明显的社会退缩。但是，焦虑型人格的退缩不是由于不能体验到人与人的温暖和亲近，而是害怕遭到拒绝。小郑因为工作需要，面临社会交往，担心遭到拒绝、不被赞同、受辱，自我认识不足，抑制了自信心，增加了紧张度，又因为感受性高而耐受性低，轻微的挫折就会让他产生沉重的挫败感。消极悲观的心理状态势必导致工作效率的降低，而这种结果又形成一种负性的反馈作用，影响以后的行为模式，从而进入恶性循环的“怪圈”之中。
（一）焦虑型人格障碍治疗的长期目标
（1）降低由于焦虑不安带来的社交回避和孤独感。
（2）降低有关被拒绝和羞耻的恐惧及反应。
（3）改善交谈行为和人际交往的技能，增强尝试努力的勇气。
（4）提高自尊感，减少自我批评及评价不足。
（5）维持合理的、一致的、积极的情绪，通过增加内心的平静和安宁来减少恐惧和焦虑。
（二）治疗性干预
（1）通过反应式倾听和无条件的积极关注，对患者的困惑，如感到不安，担心被拒绝、被嘲笑等，表达出共情。
（2）使用角色扮演及小组治疗等技术，训练患者的人际交往技能，使其做到适度的自我暴露，提高非言语表达的能力，并传授如何使用沟通和提高自信的技巧。
（3）要求患者每天记录那些不合理的、阻碍交往的信念，如“没人喜欢我”、“他们都在拒绝我”等，通过理性情绪技术调整思维，帮助患者确立更现实、积极的信念。
（4）训练患者使用渐进的，自发的或想象的肌肉放松法，鼓励患者在每一种社交情境中使用。
（5）使用积极暗示技术，通过描述患者回避行为的功能，如逃避外界危险和被嘲笑，鼓励家庭成员寻找新的方式满足其需要，而不是支持他（她）的回避行为。
（6）布置家庭作业，要求记录每天的感受，规定至少有一个正性情绪表述，强化患者的自我肯定。
（7）建议患者阅读能带来生活满意感和感到平静、安宁的书籍，确定主题，定期讨论。
了解“焦虑型人格”
以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，有回避某些活动的倾向。
临床表现
焦虑型人格障碍患者对于遭到拒绝、不被赞同、受辱或感到耻辱的任何可能都过于敏感。尤其交新朋友特别困难，内心想得到爱、得到关注，渴望被接纳，但总是预期担心得不到，同时，还会一直注意任何不被赞同的线索，于是趋向于回避这些关系。除非他（她）反复确认别人不会对他（她）产生批评的情感。一般自尊较低，对自己在社交中的失败感到生气，情绪低落。生活方式追求稳定安全，如果某个领域不需要社交技巧，患者可在这个领域内取得成功。
诊断与鉴别诊断
（一）ＣＣＭＤ３诊断标准
符合人格障碍的诊断标准；
以持久和广泛的内心紧张，及忧虑体验为特征，并至少有下列各项中的3项：
（1) 一贯的自我敏感、不安全感及自卑感。
（2) 对遭排斥和批评过分敏感。
（3) 不断追求被人接受和欢迎。
（4) 除非得到被他人所接受和不会受到批评的保证，否则拒绝与他人建立人际关系。
（5) 习惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动的程度，但无恐惧性回避。
（6) 因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。
（二）鉴别诊断
（1）慢性焦虑症：患者有典型的临床特点，如终日感觉到缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，并有显著的自主神经功能紊乱、肌肉紧张及运动性不安。
（2）继发性焦虑：因躯体疾病、药物、其他精神疾病所致或伴发的焦虑症状，一般根据病史、体检、相关的实验室检查和精神状况检查可资鉴别。
Case 16依赖型人格障碍
当个体在关系中失去了自我感觉的时候，为了避免生存孤独，他（她）拼命依靠他人来找回自我的感觉。
——欧文?D亚隆（Irvin D. Yalom，美国斯坦福大学精神病学教授）
他嫌我太累
小娜，女，26岁，某银行职员。坐在桌前，低头不语，文静柔弱，她的外表形象一点儿也不像26岁，更像一个16岁的女孩。她身穿一身儿童风格的服装，袖口和领子上绣有史努比的卡通图案。她似乎鼓起了很大的勇气，开了口：“医生，我的男朋友不要我了，他说和我在一起太累，快窒息了，我很怕失去他。”
小娜从小性格内向腼腆，家中独生女，3岁的时候，爸爸下海去了深圳，并长期在那儿工作，只有过年才能回来几天。到了小学时，爸爸在外面更忙了，回来的时间也间隔的更长，两三年才回来一次。“爸爸刚开始在深圳工作不是很顺利，妈妈也不敢让家里的事分他的心，妈妈一个人带着我，包揽了所有的家务，特别辛苦，只有妈妈在家，我晚上才能安心入睡。妈妈对我疼爱有加，百般呵护，她是世界上最好的母亲。从小学到初中毕业，每天都是妈妈接送我上学。上大学之前，我自己没有买过一件衣服，家务活也没干过，包括整理自己的床铺，总之，生活中的一切都是妈妈帮我安排妥当的。妈妈说了，只有学习是我的事，其他的事不让我操心，更不愿让我受苦受累。”
“小时候，我和妈妈都特别盼望爸爸能在家里，我内心里很孤独，平时不敢在妈妈面前提爸爸，怕她也难受。记得我10岁那一年的春节，爸爸在电话里说要提前回家，我兴奋得几夜都没能睡好觉，真想好好在他怀里撒娇，但当他真正出现在我面前的时候，我却张不开嘴，叫不出‘爸爸’两个字。当爸爸真实地站在我面前时，我却感到他是那样陌生。因为我的童年和少年生活里只有妈妈的陪伴。上了大学后，需要独自面对生活，这时我才发现自己是多么的无能，生活常识是多么的贫乏，我洗过的衣服总有汗味或肥皂水的味道，我的床铺也总是乱糟糟的，生活费不到月中就会花得精光。在学校里，我还经常饿肚子，钱主要花在电话费上了。每到周末，看着本地的同学回家，我就会躲在被窝里哭，我想妈妈，想中学同学，经常夜不能眠，拿着他们的照片，独自落泪，一种莫名的惆怅和伤感油然而生。我的大学生活悲凉而孤独。”
“去年夏天，我大学毕业，妈妈托人帮我找到了一份银行的办公室文秘工作，可做了没多久，领导把我调到了一个不重要的部门，每天收发报刊信件，说我的言行太幼稚了，不适合在办公室。其实我挺高兴的，终于不用太操心了。圣诞节前夜，遇到了现在的男朋友，我们是校友，他比我高一级，来自工人家庭，性格开朗豪爽。他对我呵护有加，和他在一起，“父爱”的满足感浸染着我，在内心深处我就想一定要找一个特别成熟的男生，不仅对我有爱情，还要有更多的亲情。有了他的日子里，我的生活充满了阳光，他教会我很多东西，如打球、游泳；在生活上帮助我，床单被罩都是他帮我洗的，甚至在我身体不舒服的时候，还会给我洗内衣内裤。我也为他付出我的一切，做过三次人流，我的工资一分不少地交给他管理。我们在单位附近租了一套房，我努力学做一个好主妇，学习做饭，收拾屋子，照顾好他的生活起居。我在心理上对他很依赖，感觉一刻也离不开他，什么事都得问他，连上街买一包盐也要把他拉上，不愿意自己去。上班闲着没事就给他打电话，想时刻引起他的注意，让他心里老惦记着我，我就是喜欢他老是把我捧在手心里的感觉。可是，两个月前，他开始挑我的毛病，还为一点小事发脾气，回来越来越晚，甚至有两天晚上没有回来。昨天我们谈了谈，他嫌我太‘黏’他，好像一个包袱成天扛着，太累了，他想歇歇了……我好难受，跪下来求他别走！他还是摔门而去，任我怎么喊也不回头。为了留住这份感情，我甚至愿意辞职，和他结婚，日夜守在一起。为了他，我愿意做这一切，我不要独守空房，以泪洗面。晚上，我总做噩梦，梦里我掉到一个深深的泥潭里，怎么也爬不上来，好容易爬上来，抓住一根软绵绵的水草，刚想紧紧攥住，断了，又重重地摔下去。如果失去了他，我还有什么勇气活在这个世界上啊？！”
依赖型人格障碍患者由于害怕或不能做出自己的决策，依赖亲密的人，这种自我抹杀的背后是对被抛弃的强烈恐惧。由于害怕被抛弃，患者会忍受被人控制和虐待，继而产生无助感，这种无助感反过来又使其不再采取有自尊心的行为。
首先，看小娜母亲对她性格的影响。从成长史可以看出，小时候母亲过分的溺爱，纵容、鼓励孩子依赖自己，不给她自主和自立的机会。久而久之，在她的心目中逐渐产生了对母亲或对权威的依赖心理，她本人也通过依赖获取安全感，直到成人后依然不能自立，自我的消极暗示，缺乏自信心，总是让别人来替自己做决定，不想也不愿为自己的行为负责。
再看父亲的影响。人格发展的固着多由童年的创伤导致。从经典精神分析视角理解，五六岁左右是俄狄浦斯期，女孩对父亲的关注达到高峰，并通过模仿母亲获得对父亲情感的平衡。从客体关系理解，小娜与“父亲客体”的互动过程是缺失的。为了补偿，小娜将“理想父亲客体”投射在亲密异性客体上，即她的男朋友身上，来弥补缺失导致的空虚“自体”，男友实际上是其渴望的理想父亲客体的替代和补偿。
成年早期，小娜经历了第一次恋爱，她淹没在渴望被爱的体验中，只要觉得自己被爱着就满足了。在她的潜意识中，害怕成熟，害怕长大，如果这样，就会失去在男友身上感受到的缺失的父爱。当爱她的人或者说可依赖的人突然不爱她了或有一点疏远，她感觉就像一场灾难来临，对此敏感，感到无助、崩溃，沉湎于被抛弃的恐惧之中……作为个性完善、成熟的正常人，长期面对一个“长不大的孩子”，不堪重负，小娜男友因她的过分依赖和迎合行为，产生一种强烈的自我独特性被剥夺感，最终也会感到疲惫不堪，离她而去。
（一）依赖型人格障碍治疗的长期目标
（1）提升自信和自尊，更多地意识到自身的期望与需要。
（2）扩大应对行为、社交技能和能力的范围与适应性，从而提高决策的果断性和独立性。
（3）减少顺从和奉承行为的频率，降低对被抛弃感的恐惧。
（二）依赖型人格障碍治疗性干预
（1）通过无条件的积极关注，真诚接纳患者的困难，如无能感、无助感、被照料的强烈需要、脆弱体验等。
（2）帮助患者列出她在决策上有困难的情境，如独自购物、搭配服饰等，并鼓励患者表达出自己的观点，最终使其获得最大的自我接纳感、决策自由感。
（3）与患者签订行为契约，对其独立做出决策进行奖励（口头或物质），并给予积极强化。
（4）探索患者功能失调的思维和态度，如“我太笨，我做不好这件事”，“离开他，我没法活”等，并找出支持或反对这些想法的证据，用更现实的、理性的信念来代替歪曲的想法。
（5）家庭治疗中，讨论每一个家庭成员对患者依赖行为的感受，探索维持依赖行为的家庭关系，比如：通过满足对患者的依赖，让他（她）觉得自己是被需要的、有力量的、受重视的等。激发家庭成员寻找新的途径满足患者的需要，而不是支持患者的依赖。
（6）通过角色扮演或小组治疗，让患者认识到他（她）的行为对他人的影响，来了解他人对自己的感受，继而改善人际交往。
了解“依赖型人格”
以依赖，不能独立解决问题，怕被人遗弃为主要特征，常感到自己无助、无能和缺乏精力。患病率估计为2%~3%，男女大致相当。
临床表现
凡事不愿自己做主，将自己的需要附属于所依赖的人，如配偶或父母，让他们替自己做决定，如到哪里度假、与谁交往，甚至穿什么衣服。担心被抛弃，过分地服从，甚至做自己不愿做的事去讨好他人，比如，女性会忍受丈夫的不忠、酗酒、身体虐待。
诊断与鉴别诊断
（一）ＣＣＭＤ３诊断标准
符合人格障碍的诊断标准；
以过分依赖为特征，并至少有下列各项中的3项：
（1) 要求或让他人为自己生活的重要方面承担责任。
（2) 将自己的需要附属于所依赖的人，过分地服从他人的意志。
（3) 不愿意对所依赖的人提出要求（即使是合理的）。
（4) 感到自己无助、无能，或缺乏精力。
（5) 沉湎于被遗忘的恐惧之中，不断要求别人对此提出保证，独处时感到很难受。
（6) 当与他人的亲密关系结束时，有被毁灭和无助的体验。
（7) 经常把责任推给别人，以应对逆境。
（二）鉴别诊断
（1）儿童和青少年时期的依赖行为：儿童和青少年时期的依赖行为是与其心理特点、智能发育阶段相适应的，是每个儿童必须经历的正常发育程序，而依赖性人格障碍患者到了成年期依然不能自主自立。
（2）躯体疾病急性发作期或终末期：有些患者可表现出依赖他人、退缩、担心被遗弃、过分服从他人等行为，但并不是长期的行为模式，仅限于某些躯体疾病急性发作期或终末期，询问患者家属有关其病前的人格特点即可澄清。
（3）抑郁发作：患者自我评价过低、自责、内疚,但仔细询问病史，还有兴趣丧失、无愉快感、精力减退或疲乏感等抑郁核心症状，抑郁改善后，不再有无助、无能、缺乏主见等表现。
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