医理
半半斋导游录
黑龙江中医学院 高仲山
1. 时病之界说
时病者，乃感四时六气为病也。春之温，夏之暑，秋之燥，冬之寒。以遂天地之生长收藏，人冒其气，统称时病。故《内经》曰：“谨候其时，气可与期。”又曰：“谨守病机，毋失气宜，而其冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋生痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”雷少逸氏之演为八：曰伤寒，曰温病，曰伤风，曰飧泄，曰伤暑，曰痎疟，曰伤湿，曰咳嗽，著《时病论》八卷，尤能予研究时病者以权舆。其在《金匮》，则有未至而至，至而不至，至而不去，至而太过之文。譬之冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至；以得甲子，而天未温和，此为至而不至；以得甲子，而大寒不解，此为至而不去；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过。盖非其时而有其气，中之者亦为时病也。故时病之生，不必传染，往往于一时期内，见多数类似之症。西医称之为流行性感冒，如*近之春温痉病，形寒身热，头项强痛，咳嗽口渴，甚则神昏谵语，牙关紧闭。率由冬令酷冷，春雪过量，外寒内燥，郁而化热，循经入脑，其一例也。
2. 杂病之界说
杂病者，对时病而称。时病不外六淫之感受，六经之传变，有统系可寻，一定之治。杂病则各自为症，连带者少。故昔贤张景岳撰杂病谟，徐大椿撰杂病源，皆于伤寒之外，别树一帜。而《金匮要略》一书，尤为后世治杂病之准则，分章立论，俱以病症为主，不能以经络脏腑统率也。咳嗽之归于肺，泄泻之归于脾，癫狂之归于心，淋浊之归于肾。然亦就其大体而言，盖五脏皆能致咳嗽，肾虚肠寒皆能致泄泻，肝胃膀胱皆能致癫狂淋浊，决不能以一脏限之，特挈领提纲，颇便寻索，亦入门之阶也。
3. 时病之传变
内科中惟时病*多变化。《伤寒论》云：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”又曰：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”所称传者，即变化也。如曰：“太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。”又曰：“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”，“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”。所称坏病者，亦变化也。惟前者属于病进之自然变化，后者属于药误之被促变化，有以异耳，故治时病时，务宜审症用药，万不可拘执成见，墨守不化。不信，试观伤寒论三百九十七法，一百一十三方，其治纯粹之伤寒法有几？治纯粹之伤寒方有几？盖大半为应付变化而设者也。
4. 杂病之传变
杂病与时病不并立，固矣。然其治疗方剂，颇多一贯之处，即以仲景书论，可见其梗概。如太阳篇之小青龙汤，痰饮篇亦用之；阳明篇之大承气汤，下利篇亦用之；少阳篇之小柴胡汤，呕吐篇亦用之；其他桂枝汤、桂枝加附子汤、白虎加人参汤、瓜蒂散、甘草泻心汤、小建中汤、麻子仁丸、小承气汤、五苓散、十枣汤、茵陈蒿汤等，均两见于《伤寒论》、《金匮要略》。盖有是病，用是药，不得截然分为两途又如此。故时病与杂病，在表面上大相径庭，在实际上证多汇通，时病中未尝无虚证，即不应从时病治。杂病中未尝无外感兼症，即有时宜参时病治。而杂病中更未尝无变化，如《素问 阴阳离合论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐*，女子不月，其传为风消，其传为息贲者”，又“一阳发病，少气善咳善泄，其传为心掣，其传为隔”，则杂病之治，正亦如时病之宜如珠走盘。今人有能治时病而不能治杂病，有能治杂病而不能治时病，告未识个中真理者也。
5. 求因说
治内科须先寻得提纲，提纲者六淫七情是也。盖汉医治病，注重病因，能明二者之变化，既能测百病之状态，亦能出百病之治法，如断定所病发热或腹痛为伤于寒，则用药不离乎温，发热者温散之，腹痛者温运之，更从而推之。苟断定其月经停闭为冲任受寒，痰饮咳嗽为脾肺受寒，则治亦不外温下温化。是知病之变化綦繁，而病之发动实简，治疗之方法綦繁。而方药之根据实简，此避繁就简之妙。世人能行之而不知，能知之而不宜，遂使习医之士，终日孜孜，不能融会，用力多而得益少。读书愈高而心*愈乱，殊属可慨。至有訾议汉医无病理书籍者，或更附和而谓汉医只能治病，不能论病者，安知求其因，即所以明其理，不溯其源，何以穷其流，不齐其本，何以修其末？盖亦不思之甚也。
6. 辨证说
有因必有果，症者因之果也。故藏诸内者，必形于外。如伤风病必见形寒发热、头痛咳嗽等症。伤食病必见恶食吞酸、中脘胀闷等症。临床者可因其病而测其症，亦可因其症而断其病，是辨证之法，亦至重也。然在实际上或有适得其反，且原因不同，而所现之象或竞相仿。则辨证一道，实觉可恃而不可恃，故必即症以合其因。其病方无遁情，善哉！朱丹溪著《脉因证治》，秦景明著《症因脉治》，俱以见症原因并提，洵为治病之不二法门也。
（姜德友，高雪.2010.龙江医派创始人高仲山学术经验集［M］.北京：科学出版社：661-662.）
论“谨守病机”
黑龙江中医学院附属医院 马骥
“病机”是使人所以能够致病的本原，也就是致病的能源或动力。《说文》中曾指出“主发谓之机”，即指事物所以能够运动或发展的原动力，其中有“动于近而成于远”之义。《韵会》又说：“机，要也。”意指事物的要害或关键。
无论何种疾病，皆存在其各自特有的病机。治疗疾病时，就必须通过望、闻、问、切之四诊归纳其全部证候，运用八纲辨证方法，以求得其病情、病位和病的阴阳属性，尤其是应该掌握其病机所在，这样就能抓住施治的要领，使邪无所遁形，亦即达到了“谨守病机，各司其属”之目的。
《神农本草经》中指出：“欲治病，先察其源，候其病机。”《素问》中曾有“审察病机，无失气宜”、“谨候气宜，无失病机”等论述，强调了预审病机是治疗疾病的关键，同时也是临证医家较难做到的事。《伤寒论》397 条，其中有三分之一的条文是为失治误治所设，然其所以失治误治者，皆由不明病机。故执医者，若不详审病机，而误投方药则贻害非轻。如余于临证中曾遇陈世铎者，年逾四十，罹阴暑，求某医，服汤剂不解，遂由友人赠以安宫牛黄丸数丸，谓为“时疾良药”，陈全家因不明药性，欣然服之，当入夜突转肢端清冷，吐利并作，神困欲寐。邀余诊治，症见面唇青暗，精明无光，蜷卧声微，脘腹下陷，柔软而无痛，舌紫黑滑而无苔，脉沉微欲绝。索视前医用方，盖辛凉疏表之法，虽不中病，亦不致症于骤变。再询原委，知其误服丸剂所致。余认为，陈素体阳虚，更遭外寒，治应辛温和表佐以扶正，然由误服犀、黄、栀、连大寒之品，更伤真阳，几至不救。余乃拟以通脉四逆加参术汤，倍其量，服三剂，使其元气大复，精明有神，注意饮食，将息月余而愈。
余于多年临证中深刻体会，掌握病机实为治病之关键。虽然病之证候错综复杂，千变万化，但能抓住疾病的本质—即病机的变化，如正邪的强弱、阴阳的偏盛偏衰、脏腑气机之升降失调等，不仅可以准确地确定出疾病的性质，还可以推测疾病的预后与发展，从而采取相应的治疗大法。因此能否准确地掌握病机，是立法的前提，亦是救治与误治之关键。正如《灵枢 九针》所谓：“知机之道者，不可挂以发；不知机道，叩之不发。”正说明这种道理。
（李国清，徐阳孙.1987.龙江医话医论集［M］.哈尔滨：黑龙江人民出版社：294-295.）
谈“医者，意也”
黑龙江省中医研究院 张琪
前人有“医者，意也”之说。此“意”字寓意深刻，即言：为医者必须思路广阔，善于思维，精于分析病情，如老吏之剖析案情，探微索隐，直中肯綮，对病情复杂之疑难疾病尤应如此。但思路来自于学识，有几分学识，就有几分思路，一个缺乏实践经验、学识浅薄的人，自然思路狭窄，临证遇到一些较为复杂的病情，常会茫然无所措。因此要想达到“医者，意也”之目的，就必须勤奋学习，广览博收。试观古今有成就的医学家，都是几十年如一日手不释卷地勤奋学习和勇于实践及探索，不断总结经验，因而才会有广阔的思路，也才能有创造和发明。
祖国医学内容极为丰富，是一个伟大的宝库，不可能一蹴即能达到高深的程度，但也不是望而不及，只要有决心勤奋学习，持之以恒，不断于临床积累经验，学业必能与日俱增，久之自能思路宽广，可以成为既有高深造诣，又有丰富经验之良医，以肩负起“医者，意也”之天职。
（李国清，徐阳孙.1987.龙江医话医论集［M］.哈尔滨：黑龙江人民出版社：295-296.）
寒凝血瘀小议
黑龙江省祖国医药研究所 张琪
《内经》认为，寒邪可以导致血瘀，“血遇寒则凝”、“不通则痛”，临床见一部分气滞作痛的证候，多由寒邪所致。如《素问 举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”又“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，卒然而痛”。脏腑经络四肢百骸，都是依赖气血的环流，以濡养灌溉，一旦寒邪所犯，或阳虚阴寒内阻，则瘀滞不通，从而发生种种血瘀之症，此类血瘀应分外寒、内寒，外寒宜散寒活血，内寒宜温阳活血。如常见的妇科痛经，部分属于血寒凝滞，色暗量少，经来不畅，少腹攻痛，脉沉紧，舌苔白，宜温经化寒行滞，如炮姜、肉桂、茴香、艾叶和桃仁、红花、丹参、当归、川芎等，必须温中祛寒、活血化瘀两个法则同用，才能寒化瘀开，常用的方剂是少腹逐瘀汤或温经汤加味，温经汤方中温寒的药多，祛瘀的药只有牡丹皮，其余当归、川芎乃补血行气之品，吴茱萸、桂枝、生姜温中散寒，人参、阿胶益气补血，原文虽然提出“瘀血在少腹不去”，实际乃虚寒夹瘀血之症，用治瘀血须加活血之药方效。笔者治一妇女，十年未育，少腹寒凉，白带多，脉沉，月经愆期，曾用温经汤原方，十余剂无效，用手触其少腹有鹅卵大硬块，疼痛拒按，因思此乃寒虚夹癥之症，原方活血化瘀力弱，故而无效，改用温经汤原方加三棱、莪术、桃仁、丹参，连服三十剂，经行恢复正常，包块消失，后怀孕生一男孩。后以此方加味，治愈多人，此类寒凝血瘀单用活血祛瘀就不能奏效。桂枝茯苓丸为祛瘀化癥之良方，治癥为何用桂枝？因本品具有温通血脉之功，与桃仁、丹皮、芍药合用，可奏温寒化瘀之功效。生化汤中炮姜与桃仁、当归、川芎相配伍，此方治产后恶露不下，颇为有效。傅青主治产后血块，告诫“此症勿拘古方，妄用苏木、蓬、棱以轻人命，其一应散血万破血药，俱禁用 惟生化汤系治血块圣药也”。此方妙在温中与补血活血合用，故能寒除瘀开，奏效甚捷。以上为内寒血瘀之例。
寒瘀血滞亦多见于外周血管疾病及关节疾病等，如血栓闭塞性脉管炎、静脉炎、雷诺病、神经根炎、风湿性关节炎等。当归四逆汤治“手足厥寒，脉细欲绝”。成无己谓：“手足厥寒者，阳气外虚不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，血行不利，与当归四逆汤助阳生阴也。”此证为肝虚寒，血郁不能荣于脉中，四肢失于温养，所以手足厥寒，相当于外周血管性疾病，本方补血散寒，温通经脉具有一定疗效。曾治一例雷诺病，两手厥冷，色青紫，脉不至，用此方大剂桂枝、当归，加入丹参、红花，连服三十余剂，手转温、脉亦出。又治林某，两手厥冷，全身上下窜痛，不能入眠，脉细欲绝，亦折以此方加活血之剂而愈。风湿性关节炎包括在痹证范围之内，古人治疗此症，除用祛风寒湿之药外，亦用活血之剂，“治风先治血，血行风自灭”，如乳香黑虎丹，治风湿入于经络，手足麻木，腰腿疼痛，诸风不能行。方中草乌、苍术、生姜与五灵脂、乳香、没药、穿山甲、自然铜相配伍，祛风湿药与活血通络药合用。王清任“痹证有瘀血说”论之颇详，立身痛逐瘀汤，一面祛风寒湿，一面活血祛瘀，用之颇效，此为外寒血瘀病例。此外，尚有阳气衰微，血瘀运行无力，循环受阻，形成阳虚血瘀，多表现于肺源性心脏病、风湿性心脏病并发心力衰竭，临床表现心悸、浮肿、咳喘不得卧，头汗肢厥、舌质紫，脉微欲绝、静脉怒张等。宜用温阳活血法，常用附子汤加丹参、红花、桃仁、赤芍等。真武汤加人参、红花、丹参、桃仁等效果亦佳；如见汗出肢冷，喘脱危症，宜用急救
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