第1章 妇科肿瘤学探讨
　　Bindiya Gupta，Kavita Singh
　　1.1 引言
　　全球癌症的发病率和病死率总体都在上升。根据世界卫生组织2020年全球癌症统计报告（GLOBOCAN 2020）结果显示，在全球范围内，2020年估计有1930万新发癌症病例和近1000万癌症死亡病例。妇科癌症是全球十大癌症之一。在所有妇科癌症中，宫颈癌是常见的，发病率为13.3/10万，其次是子宫内膜癌和卵巢癌，发病率分别为8.7/10 万和6.6/10 万。
　　为了确保全国统一的癌症治疗效果，考虑到不断上升的癌症发病率，1995 年Calman-Hine的研究为英国的癌症治疗提供了依据。在英国，癌症患者的诊疗模式类似一个轮辐模型（图1.1）。
　　初级保健　主要的保健。
　　癌症单元（辐条）　为地区综合医院的临床团队，他们有足够的专业知识和设施来管理常见的癌症。
　　癌症中心（ 枢纽）　这些中心为所有癌症患者和癌症部门提供专业的管理知识，并提供专业的诊断服务和治疗，包括放射治疗（放疗）。
　　NHS癌症计划提出了癌症管理方面的问题，如资金分配、专家招募、癌症预防策略、诊断和治疗的时效性、提供影像学结果和治疗设备、引入和提供更新的癌症药物、癌症研究、与慈善机构合作并进行姑息治疗和沟通技能培训。
　　1.2　诊断途径
　　患者接受初级保健时，一旦发现可疑癌症的相关症状（表1.1），需要紧急转诊到专科肿瘤中心治疗。目前，国家制订的疑似癌症转诊时间是两周。接受过肿瘤学亚专科培训的从业人员，在确保癌症治疗成功方面起着至关重要的作用。肿瘤科医师应该非常熟悉如何评估前来就诊的患者，无论是专科医院还是癌症中心，都应该根据指南的建议，为患者制订出个性化或量身定制的治疗方案。他们必须了解患者全部病史，包括症状和体征，建议适当的检查，制订初步的诊疗计划，并尽可能地让患者了解疾病的演变进程。一旦患者在妇科肿瘤专家处就诊，治疗应在4周内开始。
　　图1.1　英国肿瘤服务
　　表1.1　妇科恶性肿瘤的症状和体征
　　注：a.1/3 的女性肥胖患者有代谢综合征的病史。
　　b. Goff 症状指数：盆腔痛/ 腹痛、尿急/ 尿频、腹围增大/ 腹胀、进食困难/ 饱腹感，出现8 种症状中的任何一种，每月超过12 次，并持续时间大于1 年，均可视为卵巢癌阳性
　　所有疑似或确诊癌症的患者都要在多学科小组（MDT）会议上进行讨论，由妇科肿瘤学家、临床肿瘤学家、病理学家、放射科医师、护理和其他医疗保健专业人员共同讨论需要会诊的患者，并根据现有的科学证据提出治疗建议。多学科小组有助于更好和更快地做出临床决策，改善临床结局，提高卫生专业人员的满意度。多学科小组在会议上提出治疗建议，然后再与患者进行讨论，这样可以直接制订患者和临床医师之间的*终决策。
　　除了考虑传统准则来指导治疗，如肿瘤特征、扩散范围和是否存在转移，制订一个整体治疗方案也是必不可少的。整体治疗方案包括社会经济因素、心理治疗、社会支持系统、积极强化和预测性治疗，如治疗对生育的影响及家庭的癌症风险。一旦患者被确诊患有癌症，癌症专科护士或癌症护理专家就会被分派到患者身边。这些护士可以为整个治疗过程提供帮助，帮助患者了解治疗方案，提供情感和心理支持，安排患者随诊。他们可以满足患者的复杂需求，并协助专家做出诊疗方案。
　　本章将概述妇科癌症患者的评估和诊断方法。
　　1.3　病史和体征评估
　　这是对患者做出初步诊断的第一步。当前病史主要是描述目前的体征和症状，包括发病部位、持续时间、体征加重和缓解情况，以及症状和体征出现的时间顺序。对于转诊到专科中心的患者，应详细分析以往的病史和诊疗记录。
　　记录完整的产科史，包括胎次、对未来生育的渴望、避孕方法的使用和不孕史。详细记录是否有高血压、糖尿病等慢性病史及既往手术史、输血史等。
　　身体评估包括全面的全身检查，如乳房检查、呼吸系统检查、心血管系统检查和腹部检查。需要评估的重要体征包括恶病质、皮肤苍白严重程度、淋巴结肿大（锁骨上、腋窝和腹股沟）、踝部水肿、甲状腺肿胀、乳房肿块或乳头溢液、腹部肿块及是否伴有腹水。
　　详细的盆腔和直肠检查有助于确定盆腔肿物的性质和癌的原发部位。妇科恶性肿瘤的临床特点包括生长部位（宫颈、外阴、阴道）、子宫增大及活动受限、卵巢囊肿（单侧或双侧，大于10cm，活动受限或固定）、直肠子宫陷凹结节和腹膜增厚。晚期宫颈癌可伴有膀胱阴道瘘和直肠阴道瘘。
　　恶性肿瘤的常见症状和体征如表1.1 所示。
　　患者的体能状况也应根据她们的自理能力、日常活动和身体能力（行走、工作等）进行评估。一种常用的测量方法是由美国东部肿瘤协作组（ECOG）于1982 年研发的，可供公众使用（表1.2）。
　　表1.2　ECOG 体能状态
　　在任何时候，与患者交谈时，都应该表现出尊重、共情和真诚，这是治疗的核心要求。这有助于与患者及其亲属建立联系，并可给予积极的配合，对治疗成功非常重要。患者应在**次就诊时就做好心理准备，治疗可能是多模式的，可能需要经常住院和随访。
　　1.4　营养评估
　　营养不良在肿瘤患者中很常见，尤其是在老年患者和某些癌症患者中，如卵巢癌，营养状况对患者术后恢复有重大影响。当出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状时应及时了解，因为这些症状会影响患者的食物摄入量。必须详细了解患者的病史、手术史、合并症、生活方式和饮食习惯，以评估营养状况。大多数癌症患者有食欲缺乏症状，因此，必须记录每日热量和蛋白质的摄入量，并且必须计算出差额。上个月体重减轻的百分比很重要，超过5% 被认为是有意义的。
　　体重指数（BMI）是指导营养状况的重要工具。根据世界卫生组织的标准，营养不良、正常、超重和肥胖的BMI 分别为≤ 18.5kg/m2、18.5 ～ 24.9kg/m2、25 ～ 29.9kg/m2 和≥ 30kg/m2。其他指导营养评估的检查结果包括腹水、肌肉萎缩、恶病质、皮下脂肪减少和足踝或骶骨水肿。
　　血红蛋白和血清白蛋白是重要的营养指标。世界卫生组织将正常、轻度、中度和重度贫血的血红蛋白值分别定义为≥ 120g/L、110 ～ 119g/L、81 ～ 109g/L 和≤ 80g/L；正常、轻度、中度和重度低白蛋白血症的血清白蛋白值分别为＞35g/L、30 ～ 35g/L、21 ～ 29g/L 和≤ 20g/L。
　　各种有效的筛选工具，如患者参与的主观全面评定（patient-generated subjective globalassessment，PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）及血清铁蛋白、转铁蛋白等营养指标，都被作为评估指标用于研究中。
　　一旦完成了营养评估，就应该请营养师会诊，纠正热量不足、补充蛋白质和铁等措施来改善术后结局。这也是加强身体锻炼的好时机，如进行深呼吸、伸展运动、散步，保持精神放松。
　　1.5　遗传和遗传因素评估
　　所有妇科肿瘤学专家在评估妇科癌症病例时，都应降低启动遗传评估风险的标准。应详细记录可能提示遗传性癌症的个人和家族史（母系或父系），表1.3总结了一些可能提示遗传性癌症的历史特征。如果存在，这些患者可以转诊到遗传咨询机构进行详细分析、风险评估和基因检测。
　　表1.3　遗传性癌症的特征
　　1.6　心理与社会评估
　　癌症的确诊可导致心理问题和潜在精神障碍的显现。高达50%的患者在诊断后会出现适应障碍、焦虑和抑郁。心理疾病与生活质量下降、社会关系受损、自杀风险增加、康复时间延长、依从性差和生存时间缩短有关。
　　重要的是，接诊医师可以通过询问，如日常生活、慢性压力、社会和家庭态度、健康态度、个人爱好等体现个人心理脆弱性的具体问题，来筛查这种情况。在处理这类问题时，应考虑语言、民族、种族、宗教。在亲属在场的情况下咨询和询问患者，更容易了解患者的心理问题。主治医师在宣布坏消息时应该有同理心，并确保患者有家属或朋友陪同。主治医师应了解患者和家属对疾病的认知、应对机制及对癌症诊断的心理反应。
　　如果患者有潜在的精神障碍，应将她转诊接受相应的咨询和治疗。应评估患者的社会支持系统，并将患者转诊到社区护理服务中心进行持续的支持性护理。在特殊情况下，可以获得特殊的服务，如造口护理护士、咨询师、癌症支持小组的帮助。
　　1.7　检查
　　检查的目的是明确诊断、确定疾病的阶段、治疗计划、监测和检测，以及指导随访期间复发的治疗。检查包括血液学检查、肿瘤标志物、尿检（常规、镜检和培养）、影像学检查和阴道镜、内镜等专业诊断检查。
　　1.7.1　血液学检查
　　常规术前检查包括血常规、凝血指标、血糖（空腹/餐后）、肝肾功能检查等，其中血清白蛋白是衡量患者营养状况的重要指标。
　　1.7.2　肿瘤标志物
　　肿瘤标志物用于筛查、诊断、评估治疗和预后、预测复发。它们在治疗后的监测中也很有用。治疗后肿瘤标志物再次升高可能提示复发，持续升高提示疾病持续存在。
　　肿瘤标志物在卵巢癌的治疗中起着重要作用。糖类抗原125（CA125）是卵巢上皮性癌（EOC）*常用的标志物，在卵巢上皮性癌的诊断中可以作为血液学重要的辅助手段。它是恶性肿瘤风险指数（RMI）算法（表1.4）的一部分，RMI是评估附件肿块的分类工具。RMI临界值为200时，预测恶性肿瘤的敏感度为70%，特异度为90%。
　　表1.4　恶性肿瘤风险指数（RMI）
　　所有RMI超过200的病例都应在多学科肿瘤委员会会议上提出，并由妇科肿瘤医师进行手术。用于评估卵巢上皮性癌的其他标志物是癌胚抗原（CEA）和CA19-9。CEA水平升高可能提示胃肠道恶性肿瘤，而CA19-9水平升高多见于卵巢原发黏液性癌或胰腺、胃肠道和阑尾的继发肿瘤。CA15-3 在原发性乳腺癌中水平升高。
　　人绒毛膜促性腺激素（hCG）、甲胎蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）已被证明是卵巢生殖细胞肿瘤的敏感标志物。内胚窦瘤患者多有甲胎蛋白水平升高，而非妊娠期绒毛膜癌中多出现hCG水平升高。在一些无性细胞肿瘤、胚胎癌、多胚胎瘤和混合细胞瘤的病例中，β-hCG水平也会增加。无性细胞瘤中多有LDH和胎盘碱性磷酸酶水平升高。
　　子宫内膜癌的肿瘤标志物不多，但CA125水平升高可反映疾病晚期、盆腔外扩散、预后不良。如果治疗前CA125 水平升高，监测CA125的变化可反映治疗效果。β-hCG在妊娠滋养细胞疾病中也有升高。
　　绝经后妇女抑制素水平升高提示有颗粒细胞瘤可能。宫颈癌中不常规检测鳞状细胞癌抗原，主要用于研究。
　　1.7.3　影像学
　　影像学可以识别原发肿瘤，评估局部扩散、远处转移，以及评估淋巴结，从而可以指导放疗、监测治疗效果及监测治疗后复发。主要的影像学检查包括超声（灰度和多普勒）、对比增强计算机断层扫描（CECT）、磁共振成像（MRI）和PET/CT扫描（正电子增强计算机断层扫描）。
　　超声是评估附件肿物的*选工具。国际卵巢肿瘤分析组织（IOTA）已经开发了简单的诊断算法来描述附件肿块。定义了10个简单的超声诊断规则（5个良性和5个恶性征象）（表1.5），对恶性和良性肿块的诊断敏感度为91.66%，特异度为84.84%。
　　经阴道超声也是评估绝经后出血的*选工具，子宫内膜厚度以4mm 为临界值。
　　子宫和宫颈恶性肿瘤的临床分期主要通过MRI来完成，而卵巢恶性肿瘤通常通过胸、腹和骨盆的CT扫描来进行分期。新的影像学检查，如DWI和动态增强成像可以更好地判断病变的特征和分期，但尚未广泛应用。妇科恶性肿瘤

目录
第1章 妇科肿瘤学探讨 1
1.1 引言 1
1.2 诊断途径 1
1.3 病史和体征评估 2
1.4 营养评估 3
1.5 遗传和遗传因素评估 3
1.6 心理与社会评估 4
1.7 检查 4
1.8 结论 6
第2章 妇科肿瘤学中的多学科决策：指导、行为和合法性 8
2.1 引言 8
2.2 优秀多学科小组的特征 9
2.3 人员和流程 9
2.4 环境 10
2.5 管理与职责 10
2.6 多学科小组建议的法律地位 11
2.7 多学科小组的局限性 12
2.8 结论 13
第3章 妇科肿瘤管理中的知情同意及沟通技巧 14
3.1 引言 14
3.2 沟通中的缺陷 14
3.3 沟通的*佳做法 14
3.4 CLASS协议（CLASS：有效沟通的协议） 15
3.5 与弱势群体患者的沟通 16
3.6 与其他专业领域的沟通 16
3.7 坏消息的告知 17
3.8 知情同意 17
3.9 蒙哥马利案的裁决 18
3.10 评审决定 18
3.11 结论 19
第4章 妇科肿瘤患者管理的整体方案 20
4.1 引言 20
4.2 癌症确诊后的整体需求 21
4.3 结论 24
第5章 妇科肿瘤临床证据的来源与应用 25
5.1 引言 25
5.2 结构化问题（询问） 25
5.3 搜索证据（获取） 25
5.4 临床绩效评估 32
5.5 在妇科肿瘤学中实施基于证据的实践应用 33
5.6 临床表现的评估（审核） 34
5.7 结论 34
第6章 妇科肿瘤学的外科原则和实践：实现*佳结果 35
6.1 引言 35
6.2 术前 35
6.3 术中 36
6.4 术后 39
6.5 结论 40
第7章 促进术后康复的护理技术 41
7.1 引言 41
7.2 ERAS方案的组成部分 41
7.3 ERAS计划的好处：文献中的证据 46
7.4 结论 48
第8章 妇科肿瘤手术并发症 49
8.1 引言 49
8.2 严谨职业责任 49
8.3 手术并发症、手术不良反应和手术后遗症 49
8.4 影响手术并发症发生率的因素 49
8.5 妇科肿瘤的手术并发症 50
8.6 手术并发症 51
8.7 术后晚期并发症 57
8.8 预防并发症 58
8.9 结论 58
第9章 妇科肿瘤学的小手术 59
9.1 引言 59
9.2 阴道镜检查 59
9.3 消融技术 60
9.4 切除术 63
9.5 子宫内膜活检和刮宫术 66
9.6 宫腔镜检查 66
9.7 宫腔积脓引流 66
9.8 外阴活检 67
9.9 Tru Cut活检 67
9.10 浅表腹股沟淋巴结的细针吸取细胞学检查 68
9.11 腹腔穿刺 68
9.12 伤口开裂的处理 70
9.13 膀胱镜检查 71
9.14 胸管引流 71
9.15 结论 73
第10章 并发症的处理 74
10.1 引言 74
10.2 化疗相关并发症 74
10.3 急性肠梗阻 77
10.4 有症状的腹水和胸腔积液 79
10.5 深静脉血栓形成和肺栓塞 80
10.6 剧烈疼痛 82
10.7 乳糜性腹水 83
10.8 结论 84
第11章 妇科癌症的化疗和新进展 85
11.1 引言 85
11.2 结论 95
第12章 妇科恶性肿瘤的激素治疗 96
12.1 引言 96
12.2 子宫内膜癌 96
12.3 子宫肉瘤 98
12.4 卵巢癌 99
12.5 总结 100
第13章 与妇科肿瘤学相关的放射治疗方案和并发症的管理 101
13.1 放射治疗的介绍 101
13.2 放疗毒性 103
13.3 放疗治疗计划和实施 104
13.4 近距离放疗 107
13.5 子宫内膜癌的放疗 108
13.6 宫颈癌的放疗 109
13.7 外阴癌的放疗 110
13.8 阴道癌的放疗 110
13.9 放疗的姑息治疗 111
13.10 总结 111
第14章 妇科肿瘤学中的姑息治疗 112
14.1 引言 112
14.2 姑息治疗服务的现状 112
14.3 提供姑息治疗服务 112
14.4 妇科癌症患者接受姑息治疗的时机 113
14.5 症状管理 114
14.6 临终关怀 119
14.7 结论 119
第15章 妇科肿瘤免疫组织化学的临床解读 120
15.1 引言 120
15.2 免疫组化的目的 120
15.3 卵巢 121
15.4 输卵管 124
15.5 子宫体 124
15.6 子宫间充质肿瘤 126
15.7 外阴 128
15.8 子宫颈 129
15.9 未分化恶性肿瘤 131
15.10 浆液细胞学 132
15.11 总结 133
第16章 妇科癌症中的基因组学：临床医师需要知道些什么 134
16.1 引言 134
16.2 卵巢肿瘤 134
16.3 子宫肿瘤 137
16.4 宫颈肿瘤 143
16.5 外阴和阴道肿瘤 143
16.6 总结 143
第17章 遗传学在妇科肿瘤中的应用 145
17.1 引言 145
17.2 癌症综合征 145
17.3 变异的分级 147
17.4 基因检测的优势 147
17.5 基因检测的缺点 148
17.6 基于传统家族史的基因检测方法 148
17.7 传统家族史方法的局限性 149
17.8 卵巢癌诊断中的非选择性基因检测 149
17.9 子宫内膜癌诊断中的非选择性基因检测 150
17.10 人群检测 151
17.11 总结 152
第18章 妇科肿瘤学的放射学检查和介入治疗 153
18.1 引言 153
18.2 超声 153
18.3 CT 155
18.4 MRI 157
18.5 FDG PET/CT 160
18.6 淋巴结评估 160
18.7 影像指导下的介入治疗 160
18.8 建议的影像学方法 161
18.9 其他恶性肿瘤 161
18.10 影像学进展 162
18.11 结论 162
第19章 妇科肿瘤术后护理 163
19.1 引言 163
19.2 识别有风险的患者 163
19.3 心血管系统并发症 163
19.4 呼吸并发症 165
19.5 肾衰竭的预防和处理 167
19.6 脓毒症和多器官功能衰竭 168
19.7 手术伤口处理 170
19.8 围术期肠内和肠外营养 172
19.9 术后镇痛 175
19.10 总结与结论 175
附录 妇科癌症的分期 176
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