第一篇概述
　　第一章　甲状旁腺病学概论
　　人体甲状旁腺一般有4枚，长径不足4mm，呈棕褐色或棕黄色、圆形或椭圆形，是人体非常重要的内分泌腺体之一，被称为体内的“太阳”，它分泌甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），与阳光维生素（维生素D）和降钙素（calcitonin）一起维持血钙浓度的稳定。钙是人体的第二信使，在神经肌肉及各项生命活动中有重要作用。血钙降低刺激甲状旁腺分泌PTH，血钙升高则抑制甲状旁腺分泌PTH，长期低血钙将刺激甲状旁腺增生（parathyroid hyperplasia）、肿大，导致甲状旁腺功能增强（parathyroid hyperfunction，PH）或甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，简称甲旁亢），分泌超过生理水平的PTH，破坏骨骼，释放骨钙入血以维持血钙平衡。过多的PTH不仅破坏骨骼，导致骨量丢失和骨质疏松，还可导致大量骨钙进入血流，沉着在血管壁或全身各组织，引起转移性血管钙化（如血管斑块、硬化，可导致心脑血管疾病）及全身迁徙性异常钙质沉着（如泌尿系统结石、前列腺结石、胆结石、胰管结石）等疾病，严重危害患者健康。甲状旁腺或甲状腺术后由甲状旁腺功能一过性或永久性降低而引起的骨饥饿综合征（hungry bone syndrome，HBS）及随后发生的甲状旁腺功能增强或亢进，将严重影响患者的生活质量和预后。人群中广泛存在钙摄入不足和（或）维生素D缺乏/不足（calcium and/or vitamin D insufficiency，CVI），目前对原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism，PHPT）或肾性继发性甲旁亢与骨质疏松、转移性血管钙化及全身迁徙性异常钙质沉着等的相关性较为重视。然而，CVI相关甲状旁腺功能增强或亢进与以上疾病的相关性及此类疾病在人群中的防治等问题尚未引起临床的足够重视，这将影响人群的生活质量和生命健康。因此，有必要加强对甲状旁腺病学（parathyroidology）的关注和研究，尤其是以下几方面内容。
　　一、重视CVI与负钙平衡、甲状旁腺肿、甲状旁腺功能增强或亢进的相关性
　　我国人群钙日摄入量普遍不足，维生素D可促进钙吸收，而维生素D缺乏/不足也是世界性公共健康问题。全世界有近50%的人口受维生素D缺乏/不足的影响。笔者等研究发现，432例首次确诊乳腺癌女性患者中，维生素D缺乏/不足的比例高达93.3%。维生素D和钙缺乏可引起几十种疾病。长期CVI引起的负钙平衡和相对低血钙，将刺激甲状旁腺增生、肿大，分泌超过生理水平的PTH，导致甲状旁腺功能增强或亢进，破坏骨质，释放骨钙入血，引起全身多器官组织病变。
　　二、甲状旁腺功能增强及其危害
　　甲状旁腺功能增强[又称为亚临床甲旁亢（subclinical hyperparathyroidism，SCHT）]是指各种原因刺激甲状旁腺增生、肿大，致其功能增强，分泌过多的PTH，使骨吸收增强，引起钙磷代谢紊乱和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，可导致骨量流失、骨质疏松，易继发转移性血管钙化和全身迁徙性异常钙质沉着等相关疾病，影响患者的生活质量和预后。甲状旁腺功能增强*常见的原因是CVI所致负钙平衡，同时甲状旁腺功能增强也是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者*常见的并发症之一，如未及时控制将演变为继发性甲旁亢（secondary hyper- parathyroidism，SHPT），甚至三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。临床应加强筛查、诊断与防治，以下人群应警惕甲状旁腺增生、肿大所致的甲状旁腺功能增强或亢进：①不经常晒太阳、未补充维生素D和钙剂或补充不足者；②身高变矮、驼背者；③骨量下降、骨质疏松者；④未受到较为严重的外力即发生骨折者；⑤行走时常感到膝关节疼痛、下肢乏力、行走缓慢、行走时伴有足底疼痛、上下楼梯（斜坡）腿脚不灵活或背部疼痛者；⑥全身肌肉关节不适者；⑦四肢或躯体肌肉痉挛者；⑧全身转移性血管钙化，如全身多发血管钙化、斑块、硬化和心脑血管疾病患者；⑨肾、输尿管结石患者；⑩全身钙质沉着病变，如前列腺钙化、肝脏钙化、胆结石、乳腺钙化、甲状腺钙化、胰管钙化或结石等患者；迁延不愈的消化性溃疡、口腔溃疡、胃炎、慢性胰腺炎、肠炎患者；莫名口渴、饮水增多、精神涣散、睡眠障碍、焦虑、抑郁者；慢性肝病、肾病患者； 不孕不育者； 桥本甲状腺炎等自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）患者； X线或CT检查显示有骨赘、骨质增生等退行性表现者； 肿瘤及免疫功能低下者； 尿毒症长期行血液透析者。
　　三、部分原发性甲旁亢并非原发
　　目前部分原发性甲旁亢可能并非原发，而是继发性甲旁亢演变而成的三发性甲旁亢，其中多数与CVI有关，即长期CVI引起的相对低血钙，刺激甲状旁腺增生、肿大，引起甲状旁腺功能增强或亢进，分泌超过生理水平的PTH以代偿性调节钙磷平衡，初期处于可逆阶段时，可经药物治愈，但如任其发展，长期的低血钙刺激将导致甲状旁腺过度增生甚至瘤变，形成三发性甲旁亢（目前多被误诊为原发性甲旁亢）。
　　四、关注甲状旁腺功能增强或亢进相关骨质疏松
　　目前认为，骨质疏松症以原发性骨质疏松为主，不伴导致此病的其他疾病，一般不可防、不可治，因此临床上对其防治不够重视。笔者在临床实践中发现，很多原发性骨质疏松症并非原发，而与CVI引起的负钙平衡和低血钙所致的甲状旁腺功能增强或亢进密切相关，可防可治，故将此类骨质疏松称为甲状旁腺功能增强或亢进相关骨质疏松（parathyroid hyperfunction/hyperparathyroidism related osteoporosis，PHRO），或钙摄入不足和（或）维生素D缺乏/不足相关骨质疏松（calcium and/or vitamin D insufficiency related osteoporosis，CVIRO），或负钙平衡相关骨质疏松（negative calcium balance related osteoporosis，NCBRO）。临床上，骨量流失在肾性继发性甲旁亢或原发性甲旁亢患者中受到重视，但在CVI所致甲状旁腺功能增强的患者中很少受到关注。实际上PTH增多致骨量丢失并不是甲旁亢时才出现的，即并不遵循“开关理论”（switching theory）：PTH达到88pg/ml（目前笔者所在医院PTH正常值为12～88pg/ml）以上时，导致骨钙流失作用的开关才打开，PTH在88pg/ml以下时，导致骨钙流失作用的开关关闭；而是遵循“水龙头理论”：处于甲状旁腺功能增强状态的PTH水平虽然在88pg/ml以下，仍会导致骨钙流失，只是随PTH水平降低破坏作用减弱。CVI所致低血钙和负钙平衡相关甲状旁腺功能增强患者广泛存在，其数量远多于甲旁亢患者，对其防治可有效阻止骨量减少和防止骨质疏松，从而减少骨折、转移性血管钙化和全身钙质沉着症等疾病发生。
　　五、关注甲状旁腺功能增强或亢进相关转移性血管钙化和全身迁徙性异常钙质沉着
　　临床上对CVI所致长期负钙平衡相关甲状旁腺功能增强或亢进少有关注。CVI所致甲状旁腺增生、肿大，甲状旁腺功能增强或亢进，可引起PTH分泌过多，从而增强破骨细胞活性，导致骨吸收增强、大量骨钙释放入血，引起血钙浓度反复一过性或持续性增高，致使钙盐在血管和器官组织沉积，引起转移性血管钙化（如血管硬化和斑块、高血压及其他心脑血管病变等）和全身迁徙性异常钙质沉着（如肾结石、前列腺结石、胰管结石、胆结石等）。对其积极防治将有效减少以上相关疾病的发生。因此，有必要倡导对甲状旁腺功能增强或亢进患者的全方位、全周期管理。
　　六、重视钙平衡及钙负荷试验的临床应用
　　钙平衡是指钙的摄入与排出之间的平衡状态，反映了机体摄入钙和排出钙之间的关系。钙平衡包括正钙平衡、零钙平衡和负钙平衡。钙失衡，多指负钙平衡，会引起骨量流失、骨质疏松、身高变矮、驼背、脊柱侧凸、骨质增生、骨赘形成，甚至骨折及转移性血管钙化、全身迁徙性异常钙质沉着和机体抵抗力下降等，但目前临床对其关注尚不够。
　　钙负荷试验又称口服钙耐量试验，或钙冲击试验，是指早晨空腹检测血钙磷镁氯和PTH等骨代谢指标后，口服一定剂量的钙剂（以200ml温开水吞服），1小时及2小时后再次检测上述指标。钙负荷试验可用来判断负钙平衡、甲状旁腺功能增强或亢进或甲状腺术后骨饥饿综合征的钙缺乏程度，从而指导补钙治疗，还可用于判断甲旁亢是否有手术指征。建议甲状旁腺功能增强或亢进及相关骨量下降/骨质疏松、转移性血管钙化、全身迁徙性异常钙质沉着等患者的补钙治疗以钙负荷试验作为指导。有明确手术指征的甲旁亢患者不宜行钙负荷试验。
　　七、关注目前血钙、碳酸氢根和甲状旁腺激素正常值范围的调整
　　由于人群中广泛存在CVI，导致很多健康个体的血钙偏低，因此由存在CVI问题的人群中测得的血钙正常值范围，包含了较多实际血钙偏低的人群。目前笔者所在医院采用的血钙正常值是2.11～2.52mmol/L，而笔者在临床实践中发现，正常血钙的下限应该在2.35～2.40mmol/L。同时，医院采用的PTH正常值上限偏高，应该下调；而碳酸氢根的正常值范围偏低，其下限应该上调。因此，应重新界定血钙、碳酸氢根和PTH值正常的人群，以指导临床诊治。
　　八、正确解读双能X线骨密度检测的结果
　　笔者在临床工作中发现，由于人群中广泛存在负钙平衡相关甲状旁腺功能增强或亢进，因此监测到的人群骨密度（bone mineral density，BMD）也广泛降低。即使双能X线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）骨密度检测T值在1.0～1.0，实际上也有明显的骨量流失；进行定量计算机断层扫描（QCT）检查也存在同样问题。临床上应给予积极防治，建议加行更灵敏的骨钙CT三维空间成像（骨钙CT冠状面成像）检查。
　　骨钙CT三维空间成像可显示真实骨结构和骨密度，比DXA更灵敏、更直观和形象，可清晰显示骨量流失状况，并可显示原始骨化中心，有助于判断骨量流失程度及指导抗骨质疏松治疗。由于甲状旁腺增生、肿大和功能增强，分泌超过生理水平的PTH，刺激破骨细胞，破坏骨骼，造成严重骨量流失。而流失的大量骨钙又刺激降钙素释放，使成骨细胞活跃，促进部分骨骼皮质区骨质增生、钙化和骨赘形成（其实并非退行性病变的表现），因而有些患者虽然部分骨骼骨质疏松严重，但骨密度却显示正常或轻微骨量下降。不少甲状旁腺功能增强患者的DXA结果正常，但骨钙CT三维重建技术却可清晰显示严重骨量流失的肩胛骨、骨盆等的“融冰征”和椎骨的“透明椎征”等。
　　九、加强普通人群甲状旁腺功能增强或亢进的筛查与防治
　　目前被诊断为原发性甲旁亢的患者，其实很多并非原发性，而应归为继发性，