《现代骨科诊疗与护理》:
(七)取出骨水泥型髋臼假体
一个关键原则是要分离假体-骨水泥界面,这样才能够取出假体,随后能够在直视下去除骨水泥。遵循这个原则能防止不必要的骨质破坏。如果盲目分离骨水泥-骨界面会破坏过多的骨质。取出骨水泥臼杯最常用的方法包括应用与植入的臼杯弧度(半球形)相同的弧形骨刀,或者应用带螺纹的臼杯假体取出器。应用取出器时,钻的初始导向孔必须对准聚乙烯臼杯的中心。然后将臼杯假体取出器拧人导向孔,将一个独立的套袖拧入拔出器的柄,逐渐拧紧直至与假体的边缘贴紧。随后将整个拔出器复合体作为一个整体撬动,将杠杆的力量平均分配到整个假体上。假体可能与其表面附着的骨水泥作为一个整体分离下来;或者假体-骨水泥界面被破坏,全部或部分骨水泥留在原位。剩下的骨水泥就可以在直视下清除。
文献描述的另外一种方法是用髋臼锉将骨水泥固定的臼杯假体逐渐磨薄。当臼杯假体基本上磨透,下方的骨水泥可以透过残留的聚乙烯看到时,聚乙烯和骨水泥可以很容易地用手动工具取出。
有学者介绍了另外一种技术:在骨水泥固定的臼杯假体内(尤其是假体边缘)钻多个直径2.5mm的孔,然后在各个孔内依次拧入直径4.5mm的全螺纹皮质骨螺钉,这样可以逐渐分离假体和骨水泥界面,重复这个过程直至假体开始翘起。他们注意到,随着螺钉的逐渐拧人,骨水泥鞘常常破碎,这样就更有利于假体取出。有时可以将假体和整个骨水泥鞘一起拔出。他们报道在20例患者中应用该技术而未发生相关并发症。
全聚乙烯假体还可以用小磨钻分成3-4块,然后将其逐个取出。这种方法的一个优点是可以缩小固定界面(与整个假体的固定界面相比),这样就可以用较小的力量将碎块取出。但这种方法会产生大量的聚乙烯碎屑,需要小心地将其去除干净。
假体取出后取出残余骨水泥时重要的原则可以归纳为“化整为零,各个击破”。将残余的骨水泥打碎后逐个取出,要比试图一次性将整个骨水泥取出强许多。将骨水泥鞘削薄,产生应力集中点,取出残余的骨水泥碎块是一个枯燥的过程,但它能够将在取出骨水泥过程中造成过多骨量丢失的风险降到最低。可以用高速磨钻将骨水泥鞘削薄,也可以用细钻头在厚的骨水泥鞘上钻孔以形成应力集中点。用手动工具(尖头或V形尖端的骨刀、凿子等)可以很轻松地将薄的、有应力集中点的骨水泥取出。通常也可以用相同的方法取出任何残留的骨水泥桩,即用钻头或磨钻将骨水泥磨薄,然后用骨刀将其切成小块取出。即使是非感染患者也不建议将骨内的骨水泥桩留在原位,因为在随后的髋臼磨锉过程中,当髋臼锉碰到骨水泥桩时,会将锉的扭力传到骨盆而造成骨折。
除非有感染,一般情况下将骨盆内的骨水泥留在原位是明智的。通常情况下,骨盆内的骨水泥的形状像蘑菇,看到的部分要比骨盆内看不到的部分小得多。试图取出骨盆内的骨水泥可能有两种后果:一种是通过小骨窗去取骨盆内大块骨水泥造成骨量的过多丧失,另一种是对已经与骨盆内骨水泥粘连的重要血管神经结构造成潜在的损伤。如果必须将骨盆内的大块骨水泥取出,可以考虑采用腹膜后人路显露骨水泥和腹膜后结构。对于不经常做这种入路或对腹膜后解剖结构不太熟悉的医师,建议请普外科医师上台共同处理。如果腹膜后的骨水泥有明显的瘢痕形成和粘连,则需要小心解剖才能将其取出。史密斯(Smith)和艾尔斯(Eyres)介绍了一种技术:用超声装置在骨水泥块内部制作“Y形沟槽”,于原位将其打碎,然后逐块将骨盆内骨水泥取出。
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