本书共31章，涵盖胸外科相关的全部内容，如胸部外伤、先天性胸部疾病、肺外科、食管外科和纵隔疾病等，既包括胸外科常见疾病的诊断和处理，也包括胸外科罕见和疑难及复杂病例治疗的心得、体会和经验。第3版内容在第2版基础上进行了较大改进，除论述胸外科疾病的基本概念与理论外，特别强调了临床实用的特点，并将临床治疗成功的经验和失败的教训展示出来，供读者阅读参考。本书尽量反映近年来胸外科发展的新动向、新技术、新特点，如VATS微创外科在胸外科临床的普及和开展、机器人辅助外科手术系统的临床应用等，并对相关学科的最新进展进行系统介绍、如肺癌病理学和分类学，以及胸腺肿瘤病理学等内容。 本书可供临床一线胸外科专科住院医师、主治医师、护士、主管护师等参考使用。

第一章 胸外科学发展与医师培养
　　第一节 胸外科学发展史
　　1970年，在第50届美国胸外科年会上Leo Eloesser被特邀发言，他称普通胸外科已经成为一门“刻意追求和科学指导的艺术”。20世纪以前，人们对自身解剖结构和生理调节的认识为胸外科的发展奠定了坚实的基础，特别是19世纪末，医学各个领域的革命性进步，使得20世纪胸外科的形成和发展成为可能。例如，1842年Long和1844年Wells将麻醉学应用于临床，1863年Pasteur发现了细菌，1867年Lister用外科方法治疗感染化脓性疾病，1895年Roentgen发现了伦琴射线，以及1870～1880年Billroth对腹外科的发展。
　　胸外科的诞生日期没有准确的记录，也没有具有标志性意义的特殊事件，胸外科学也不起源于某个国家或某个学校。但是，早在Hippocrates所在时代，已经出现以治疗为目的的胸部外科手术的记载。Hippocrates曾经避开肋间动脉损伤而在肋骨上钻孔进行脓胸引流，并在周围填塞敷料以使液体和气体流出，同时又避免了气胸的发生，Hippocrates还描述了结核病的特点，如体重下降、消瘦等消耗性表现。
　　到了20世纪，胸外科开始建立，逐步发展并趋于完善，形成了一个单独的外科学分支，无论是胸部创伤外科、肺外科、食管外科、纵隔外科，还是后期随工业革命发展起来的胸腔镜外科，都得到了长足的进步和发展。通过长期实践，人们对机体生理、病理过程的认识更加深入，从而推动了胸外科从单纯破坏性外科手术向以维持适宜生理功能为目的的治疗发展。作为一名胸外科医师或者有志成为一名胸外科医师的临床住院医师或医学院校的学生，有必要对胸外科的发展历史有所了解，领悟前人是如何从一些偶然的现象中发现、开拓出新的技术领域，并使之逐步成为标准化的操作模式，从而为以后在临床实践中对现代胸外科技术的理解和创新打下坚实基础。
　　一、胸部创伤外科
　　历史上胸部创伤外科经验的积累伴随着战争而发展起来。在第一次世界大战期间，人们开始认识到胸膜腔内积气、积血和积脓是引起战时死亡的重要原因，从而建立了气胸、血胸和脓胸的基本概念，以及相应的处理方法。
　　第二次世界大战中，人们对于维持人体正常生理结构完整的认识更加完善，因此，对于胸部外伤的治疗更趋向于生理化，如迅速关闭开放性胸部创伤的伤口并施行胸腔闭式引流，使萎陷的肺尽快膨胀复张，恢复其正常的通气和换气功能；固定浮动的胸壁，防止反常呼吸；清除气管、支气管内分泌物，用气管插管或气管切开的方式保持气道通畅。这些技术简便易行，在当时的战争中，对抢救伤员的生命起到了非常积极的作用。
　　在第二次世界大战中，Brewer等第一次阐述了“创伤性湿肺”的概念，认为在脑部、胸部、腹部或肢体严重创伤过程中，肺对其液体容量迅速增加产生了巨大反应。1944年间歇正压呼吸机研制成功，有效地治疗了与各种创伤相关的严重肺水肿。后来这种“创伤性湿肺”被命名为呼吸窘迫综合征。此外，Brewer等还规范了胸膜剥脱术的手术适应证和手术技巧，制订了胸腔内弹片和异物的外科处理方法，并确定了胸部外伤和胸腔内感染时应用抗生素的重要意义。
　　白求恩是中国人民所熟悉的国际共产主义战士，同时他也是一位杰出的胸外科医生。白求恩曾是加拿大外科医师协会的五位执行委员之一，他改良或发明了12种医疗器械，其中肋骨剥离器和白求恩肋骨剪至今仍然在胸外科临床上广泛应用。1930年，白求恩发明了滑石粉胸膜融合技术，用于治疗恶性胸腔积液和气胸。他竭力主张社会化医疗制度，被认为是西方医疗保险制度的先驱。1938年，白求恩为了共产主义信念来到中国，支援中国人民的解放事业，曾创下连续工作69小时，为115名伤员进行手术的记录。1939年秋天，白求恩在抢救伤员的过程中伤及手指，造成感染性链球菌淋巴管炎，于1939年在河北省唐县黄石口村不幸逝世。国际胸外科界对白求恩在学术上所做出的贡献评价颇高。毛泽东对白求恩为中国人民的解放事业而奉献的精神给予了高度的赞扬，并号召全国人民学习白求恩精神。
　　二、肺外科
　　（一）肺切除手术
　　1821年，Anthony在无麻醉的情况下施行了世界上第1例开胸肺部分切除术。1913年，Meltzer和Auer在19世纪开创的麻醉学基础上，建立了气管内插管麻醉方法，为开胸和肺切除手术奠定了基础。1910年，Kummel用钳夹闭合肺门的方法为1例患者施行了全肺切除术，术后钳子留在体内，患者存活了6天。20世纪20年代，Shenstone和Janes用止血带结扎肺门的方法进行肺叶切除，该方法简单而安全有效，但术后支气管胸膜瘘的发生率极高。1922年，美国纽约的Lilienthal报道了14例单纯肺叶切除术患者，死亡率达43%。
　　20世纪30年代初，Nissen和Haight先后用止血带法行分期的双肺叶切除术和全肺切除术。1931年，Churchill和Belsey进行了世界上第1例解剖性肺叶切除术。
　　直至1942年，Blades和Kent应用肺血管和支气管分别结扎的方法进行了肺下叶切除，由于对解剖结构认识和外科技术水平的局限性，他们认为肺上叶切除在解剖和手术技术上是不可能完成的。但同年7月，Brewer证实在掌握和了解肺上叶的解剖结构基础上，应用血管和支气管分别结扎法完全有可能进行肺上叶切除，术后安放两根胸腔引流管，可使剩余的下肺迅速膨胀，减少术后并发症的发生。采用血管和支气管分别结扎法进行肺叶或全肺切除，显著减少了止血带法进行肺叶切除术后常见的支气管胸膜瘘的发生。有些外科医师还采用闭合支气管后用带蒂的心包瓣包埋支气管残端的方法预防支气管胸膜瘘。1943年，Huber和Jackson详尽描述了肺各叶的血管、支气管解剖，并系统地对肺段、肺血管分支和支气管分支进行了命名，为胸外科的进一步发展奠定了解剖学基础。1946年，Allison经临床证实了心包内处理肺血管的安全性和可靠性。
　　在支气管成形并肺切除方面，1932年，Bigger首先为一名14岁男孩施行了左支气管切开、支气管内肿物摘除术，术后病理报告为恶性肿瘤。一周后再次为该患者施行了左全肺切除术。1947年，Thomas为一名患右主支气管腺瘤的英国皇家空军学员施行了右主支气管袖状切除术。
　　在肺癌的治疗方面，1933年，Graham为一名患有肺癌的牙科医生施行了全肺切除术，术后患者生存20余年，*终死于非癌性疾病，且之后的病理学检查结果确诊为类癌，尽管如此，这依然增强了外科医师和患者治疗肺癌的信心。之后在全世界范围的各个医学中心应用外科手术方法，施行楔形切除、肺叶切除或一侧全肺切除治疗肺癌的病例报道逐年增多。为了培养国际胸外科人才，自1951年开始，美国胸外科学会提供Graham奖学金，每年资助一名从全世界范围内评选出的优秀青年胸外科学者，可在美国数个医疗中心进行为期一年的学术交流。近30年来，肺癌发病率逐年增高，越来越受到人们的重视，胸外科医师也把更多的精力放在肺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗上。
　　除了解剖性肺叶切除术，1952年，Allison首次应用支气管袖状切除术治疗支气管肺癌，这种手术技巧为肺功能差而不能耐受全肺切除的患者提供了外科治疗的机会。1959年，Johnson和Jones首次报道了68例支气管肺癌患者支气管袖状切除术后长期随访结果，提出经过适当选择的肺癌患者，支气管袖状切除术后的长期生存率与接受传统肺叶或全肺切除术的患者无明显差异。
　　1939年，Barney和Churchill首先为一例肾细胞癌肺转移的女性患者施行了肺叶切除术，术后患者生存了23年。1944年，Blalock首次为结肠腺癌肺转移患者施行了肺叶切除术。1947年，Alexander和Haight提出了各器官的原发癌或肉瘤伴发肺转移的患者，可从外科切除肺转移瘤中获益。
　　在我国胸外科的发展进程中，*早的工作可以追溯到20世纪30年代。北京协和医院首先组建胸外科专科，当时开展了胸部创伤、脓胸和肺结核的外科治疗。1937年，王大同医师首次在北京协和医院为一名支气管扩张患者施行了肺叶切除术。1941年，张纪正医师在北京协和医院首次为国内肺癌患者施行了一侧全肺切除术。1947年初至1949年年底黄家驷在3年内为肺结核、支气管扩张、肺囊肿及肺癌等各种疾病患者施行了50例肺切除术，是当时国内报道*多的一组。此后，国内多家医院相继开展肺切除术治疗肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等，并且积累了大量的临床经验。同时，我国胸外科医师紧跟国际胸外科学发展，很快掌握了支气管袖状切除等手术技术，做到在尽可能多地切除病变前提下，保留更多有功能的肺组织。在肺转移瘤的治疗上，我国胸外科医师在国际会议上报道了大组应用肺叶切除治疗滋养细胞肿瘤肺转移的临床经验，积累大量临床病例，引起世界瞩目。
　　（二）气管、支气管外科
　　气管造口术是古老的外科手术之一。对于高位气管梗阻患者，低位气管造口术是维持患者生命的关键措施。而气管环状切除术首先是由Belsey于1950年完成的，参照1949年Bob和Bateman尸检研究结果，他提出气管切除并一期修复应局限在4个气管软骨环或2cm之内。放射学研究显示，在颈部极度俯曲和过伸时，胸骨上窝以上部分气管可有2.5cm长度的变化。1950年，Ferguson通过动物实验和对人体气管弹性的观察，认为切除1/3气管后仍能实现对端吻合。1957年，Barclay等为2例患者切除5cm长气管，同时广泛游离气管后进行对端吻合，并将左主支气管再植至右侧中间段支气管。1961年，Michelson等在进行认真的尸检研究后表明，在切断肺下韧带和充分游离左主支气管后，气管可以切除的长度为4～6cm，50岁以上的患者，气管的移动性只有30岁患者的一半。1964年，Grillo等提出成人大约1/2的气管被切除以后，仍可行对端吻合。由于个体解剖、年龄、身体姿态或其他因素的差异，气管可以被切除的长度也有所不同。此后，一期气管切除和重建技术被广泛应用于临床并得到了快速发展。
　　临床上气管广泛损伤和较长节段气管病变切除后难以进行气管对端吻合，气管重建需要气管替代物。管状气管替代物很早就出现了，其材料包括金属、玻璃、塑料等，以及有或没有支撑材料的合成组织，但由于感染、慢性溃疡、肉芽组织增生、炎症侵蚀和替代物松动等诸多问题，总的来说，气管替代物的临床应用并不成功。应用同种移植物替代气管，无论如何处理移植物，*终均会被瘢痕组织所取代。自体气管移植片即使有充足的血液供应，也不易正常生长，组织会缓慢发生无菌性坏死，逐渐被瘢痕组织所代替，从而不可避免地产生狭窄。利用自体组织重建气管，主要有翻转带蒂食管片、带蒂小肠、胸壁肌皮瓣和肋软骨肋间肌瓣等组织。Nelson等在一组动物实验中利用大网膜包裹人工气管支架和自体组织，为其提供血运，但*终结果显示，气管支架脱落、气管软化、瘢痕形成及气管狭窄，是影响实验成功的主要问题。
　　1950年，Daniel、Ferguson、Jackson等先后报道了犬同种异体气管移植的实验研究，所有实验犬均于术后2周左右出现严重的气管狭窄，并死于气管阻塞及肺炎。1979年，Rose等报道了人类同种异体气管移植，术后患者生存9周。随着有效免疫抑制剂的临床应用，各种脏器的移植均取得明显进展，然而气管移植却停滞不前。气管的血供呈节段性分布，上段由甲状腺下动脉的第三分支供给，下段由支气管动脉分支供给，这两组动脉细小，在气管移植中很难通过血管吻合来使移植气管获得血运，这是气管移植失败的主要原因。为了解决这一难题，人们进行了大量的动物实验，比较成功地建立移植气管血运的方法是带蒂大网膜移植。Takachi和Li的犬气管移植实验中，带大网膜的自体气管移植的成功率达83%。解剖检查发现，移植气管无收缩、肉芽组织形成或坏死，组织学检查显示移植气管结构无变化。带大网膜的异体气管移植的成功率约为44%，不带大网膜的自体气管移植的成功率约为50%。实验结果证明，利用带蒂大网膜可对移植气管进行再血管化，增加移植气管的抗感染能力，是加快移植气管愈合和提高术后动物

目录
第一章　胸外科学发展与医师培养　1
第一节　胸外科学发展史　1
第二节　胸外科医师的培养　7
参考文献　12
第二章　胸外科患者手术前后处理　13
第一节　胸外科患者术前评价　13
第二节　胸外科患者术后监护　18
第三节　胸外科患者的水和电解质平衡　26
第四节　胸外科术前准备和术后处理　39
第五节　胸外科术后并发症及处理　46
第六节　胸外科手术后肺部并发症　52
参考文献　60
第三章　现代临床营养支持在胸外科的应用　62
第一节　肠外营养　62
第二节　肠内营养　66
附录　68
参考文献　68
第四章　辅助检查　69
第一节　呼吸功能检查　69
第二节　胸部影像学检查与诊断　78
第三节　胸部疾病的超声检查　91
第四节　胸部疾病的核素扫描检查　97
第五节　正电子发射断层显像在胸外科的应用　100
第六节　胸部疾病有关化验检查　107
第七节　胸部肿瘤标志物检查　112
参考文献　113
第五章　胸外科术前特殊检查116
第一节　吞咽功能的检查　116
第二节　食管上括约肌的功能和检测　122
第三节　胃镜的诊断和治疗　124
第四节　超声内镜的诊断和治疗　133
第五节　肺活检术　139
参考文献　147
第六章　胸外科手术麻醉150
第一节　麻醉概论　150
第二节　麻醉术前准备　151
第三节　麻醉期间呼吸管理　155
第四节　麻醉期间循环管理　157
第五节　单肺通气　158
第六节　胸部特殊疾病手术麻醉　162
第七节　特殊纵隔手术麻醉管理　166
第八节　胸外科手术后镇痛　169
第九节　环杓关节脱位　171
参考文献　171
第七章　胸部损伤175
第一节　肋骨骨折　175
第二节　连枷胸　176
第三节　胸骨骨折　177
第四节　外伤性气胸　178
第五节　外伤性血胸　181
第六节　肺挫伤　184
第七节　胸壁软组织损伤　186
第八节　创伤性窒息　187
第九节　胸部异物　188
第十节　气管及支气管损伤　191
第十一节　食管损伤　195
第十二节　胸导管损伤　198
第十三节　膈肌破裂　200
第十四节　肺爆震伤　202
第十五节　胸腹联合伤　203
第十六节　现代胸部创伤治疗进展　204
参考文献　210
第八章　胸壁、胸膜疾病　212
第一节　胸壁畸形　212
第二节　肋软骨炎　217
第三节　胸壁结核　220
第四节　胸廓出口综合征　222
第五节　脓胸　237
第六节　自发性气胸　243
第七节　乳糜胸　250
第八节　肿瘤性胸腔积液　256
第九节　胸膜肿瘤　260
参考文献　269
第九章　气管、支气管外科　274
第一节　气管、主支气管肿瘤　274
第二节　支气管扩张　290
第三节　气管切除及重建技术现状　293
第四节　人工气管的实验研究和临床应用　304
参考文献　307
第十章　肺外科　309
第一节　先天性肺发育异常　309
第二节　肺囊肿　314
第三节　肺隔离症　318
第四节　肺动静脉瘘　323
第五节　肺化脓性疾病　328
第六节　肺结核的外科治疗　340
第七节　分枝杆菌病的外科治疗　342
第八节　肺曲霉菌病　344
第九节　胸部棘球蚴病　349
第十节　肺吸虫病　354
第十一节　肺结核瘤　357
第十二节　肺错构瘤　361
第十三节　肺炎性假瘤　366
第十四节　肺硬化性血管瘤　368
第十五节　少见肺部肿瘤　372
第十六节　肺减容术治疗肺气肿　382
第十七节　肺动脉栓塞　388
第十八节　肺动脉血栓内膜切除术　396
第十九节　肺癌　403
第二十节　国际肺癌分期系统　425
第二十一节　肺癌外科诊断与治疗现状　430
第二十二节　肺转移性肿瘤　435
第二十三节　滋养细胞肿瘤肺转移的手术治疗　443
第二十四节　肺小结节和磨玻璃样病变的诊断和处理　448
第二十五节　肺部小结节定位方法　456
参考文献　458
第十一章　人同种异体肺移植　474
参考文献　496
第十二章　食管疾病　501
第一节　先天性食管闭锁及气管食管瘘　501
第二节　食管上括约肌运动功能失常　520
第三节　食管运动功能失常　525
第四节　食管憩室　538
第五节　食管狭窄　547
第六节　食管穿孔（自发性和损伤性）　551
第七节　食管结核　557
第八节　食管良性肿瘤　560
第九节　食管间质瘤　567
第十节　食管裂孔疝和胃食管反流病　569
第十一节　Barrett食管研究进展　576
第十二节　贲门撕裂症　580
第十三节　非恶性食管气管瘘　582
第十四节　早期食管癌的诊治　585
第十五节　食管癌外科治疗　592
第十六节　食管癌分期新策略　615
第十七节　贲门癌外科治疗　623
第十八节　食管吻合口瘘的现代处理　637
第十九节　贲门失弛缓症的治疗现状　644
参考文献　653
第十三章　纵隔及纵隔内疾病　670
第一节　胸内甲状腺肿　670
第二节　纵隔甲状旁腺腺瘤与囊肿　678
第三节　胸腺瘤　682
第四节　胸腺癌　689
第五节　胸腺内分泌肿瘤　693
第六节　胸腺畸胎瘤　699
第七节　胸腺囊肿　701
第八节　胸腺肿瘤术后评估和预后　705
第九节　胸腺肿瘤治疗现状　710
第十节　胸腺切除治疗重症肌无力　718
第十一节　重症肌无力外科治疗现状与争论　729
第十二节　纵隔生殖细胞肿瘤　735
第十三节　纵隔神经源性肿瘤　749
第十四节　纵隔囊肿　761
第十五节　纵隔间叶组织肿瘤　777
第十六节　纵隔未分化癌　783
第十七节　纵隔血管性肿瘤　785
第十八节　纵隔淋巴管瘤　787
第十九节　纵隔淋巴结肿大　791
第二十节　纵隔脂肪组织增生　801
第二十一节　胸内脊膜膨出　804
第二十二节　纵隔炎　807
第二十三节　纵隔气肿、纵隔血肿和纵隔疝　815
参考文献　829
第十四章　膈肌疾病　861
第一节　膈膨升　861
第二节　膈疝　864
第三节　膈肌肿瘤和囊肿　870
参考文献　872
第十五章　胸部原始神经外胚层肿瘤　874
参考文献　878
第十六章　胸部纤维瘤病　880
第一节　纤维瘤病　880
第二节　胸部侵袭性纤维瘤病的外科治疗进展　883
参考文献　887
第十七章　胸部炎性肌成纤维细胞瘤　889
参考文献　892
第十八章　胸内嗜铬细胞瘤　893
参考文献　901
第十九章　胸部神经内分泌肿瘤　903
第一节　胸部异位促肾上腺皮质激素综合征　903
第二节　胸腺神经内分泌肿瘤　910
第三节　支气管肺神经内分泌肿瘤　914
参考文献　918
第二十章　上腔静脉综合征　925
第二十一章　下腔静脉肿瘤的治疗　929
参考文献　937
第二十二章　体外生命支持设备在胸外科的应用　939
参考文献　946
第二十三章　心脏外科手术和胸部肿瘤同期切除手术　951
参考文献　954
第二十四章　胸腔镜和机器人在胸外科的应用　956
第一节　胸腔镜简介　956
第二节　胸腔镜的临床应用　959
第三节　电视辅助胸腔镜食管外科　968
第四节　机器人在胸外科的应用　973
参考文献　986
第二十五章　纵隔镜在胸部疾病中的诊断和治疗作用　990
参考文献　998
第二十六章　胸部肿瘤的中医药治疗　1000
第一节　概述　1000
第二节　中医有关肿瘤病因病机的认识　1001
第三节　中医药治疗　1002
第四节　中西医结合治疗　1006
第五节　调摄与预防　1010
参考文献　1011
第二十七章　开胸术后疼痛处理　1013
参考文献　1021
第二十八章　介入诊疗技术在胸部疾病中的应用　1023
第一节　原发性肺癌　1023
第二节　肺转移性肿瘤　1026
第三节　大咯血　1028
第四节　肺动静脉瘘　1029
第五节　食管狭窄的金属支架治疗　1031
第六节　气管狭窄的金属支架治疗　1032
第七节　肺癌的射频消融治疗　1033
第八节　消融治疗在胸外科的进展　1034
参考文献　1036
第二十九章　胸部肿瘤病理学　1037
第一节　肺肿瘤　1037
第二节　胸腺肿瘤　1058
参考文献　1072
第三十章　临床罕见疑难胸外科疾病　1075
第一节　陈旧性右侧巨大膈疝　1075
第二节　霍奇金淋巴瘤　1077
第三节　外伤性纵隔血肿　1078
第四节　Good综合征　1079
第五节　类风湿关节炎肺坏死样结节　1081
第六节　肺癌肺叶切除术后肠坏死　1082
第七节　食管淋巴管瘤　1084
第八节　纵隔嗜铬细胞瘤　1084
第九节　无名动脉瘤　1086
第十节　右上肺叶切除术后中叶肺扭转　1087
第十一节　医源性肺动脉内金属异物　1089
第十二节　肺癌左全肺切除术后15年再发食管癌　1091
第十三节　静脉内平滑肌瘤病　1093
第十四节　胸颈结合区肿瘤　1097
第十五节　溃疡病胃大部切除术后食管癌　1102
第十六节　手术误伤肺静脉　1104
第十七节　胃食管颈部吻合治疗食管化学烧伤后狭窄　1106
第十八节　多发肺动脉瘤合并白塞综合征、上腔静脉缺如　1108
参考文献　1109
第三十一章　胸外科临床护理　1111
第一节　胸外科手术护理常规　1111
第二节　胸外科术后发热和护理　1122
第三节　肺切除术后胸腔积液临床研究　1126
第四节　胸外科术后心肺复苏　1130
第五节　绒癌肺转移手术和护理　1133
第六节　肺恶性肿瘤致异位促肾上腺皮质激素综合征患者肺切除术后护理　1136
参考文献　1138
彩图