讨论目的：单种癌、双重癌或多重癌？
讨论科室：影像科，口腔科，肿瘤科，病理科
讨论意见：
影像科：根据患者PET-CT显示：左肺上叶肺门处见大小约3.1 × 2.0 cm软组织肿块，致左肺上叶尖后段及前段支气管截断，放射性分布异常浓聚，SUVmax 17.5。考虑左肺恶性肿瘤伴全身多发转移的可能性大，但肺癌腮腺转移临床的确比较少见，不排除右侧腮腺原发肿瘤可能。左侧颌下淋巴结（IB区）转移癌一般常见于口腔及鼻咽等头颈肿瘤，右侧腮腺癌转移到左侧IB区淋巴结的可能性不大，因此，也不排除合并有其他头颈肿瘤的可能性。
口腔科：根据患者PET-CT表现以及肿瘤发病率来看，确实肺癌的可能性较大，但是腮腺肿瘤一般原发的较常见，腮腺转移瘤尤其是肺癌腮腺转移确实很少见，因此不排除腮腺原发的可能，至于如果是腮腺癌伴有颈部以及肺等全身多发转移的话，那么腮腺癌的恶性程度肯定很高，一般临床表现为病程短，生长较快，病变部常有疼痛，麻木不适，肿块较硬，与深部组织粘连，活动性差，张口困难，部分病人有部分或全部面神经瘫痪，浸润皮肤可溃破，创口不愈，分泌物恶臭，但这个病人临床表现明显不符，因此可能同时合并有腮腺癌和肺癌，建议多点活检。
肿瘤科：一般临床上颌下淋巴结转移癌，我们优先考虑口腔、口咽以及鼻咽等头颈肿瘤来源可能性大。虽然PET-CT提示右侧腮腺癌可能，但是腮腺癌往往是一些低度恶性肿瘤，发生对侧颈部淋巴结转移较少见，即使PET-CT没有提示其他头颈肿瘤原发灶，我们也不能完全排除存在隐匿性鼻咽癌、口咽癌或口腔癌，甚至是原发灶不明颈部淋巴结转移癌可能。因此，腮腺病灶、颌下淋巴结病灶以及肺部病灶同时取活检很有必要。
治疗过程：
患者于2021年9月9日分别行超声引导下右侧腮腺病灶和左侧颌下包块粗针穿刺活检，于2021年9月10日行肺纤支镜活检。*终病理：1、（右侧腮腺包块穿刺组织）小细胞癌，请结合临床综合考虑原发部位。免疫组化染色示肿瘤细胞：PCK（+），TTF-1（+），Syn（+），CD56（+），CgA（部分+），Ki-67（LI：90%）。
*终诊断：
小细胞肺癌广泛期（右侧腮腺、左侧颌下、腹膜后、肠系膜区淋巴结、右侧肾上腺M）
【要点总结】
涎腺肿瘤在头颈部肿瘤中只占很小的一部分，其中腮腺肿瘤是*常见的涎腺肿瘤。腮腺肿瘤一般发生在成人时期，其中有约20%是恶性的[1]。恶性的腮腺肿瘤中有些是从其它恶性肿瘤转移而来的，在这些转移的恶性腮腺肿瘤中有约50%的患者是以腮腺症状为首发症状[2, 3]。腮腺转移瘤*常见于颞区、脸颊、眼皮和结膜的皮肤癌，80%的腮腺转移瘤起源于头颈部的恶性黑色素瘤[4]。乳腺癌、前列腺癌、肾癌和胃肠道间质瘤也可以转移到腮腺。有文献报道520例腮腺肿瘤患者中，有33例是腮腺转移瘤，其中23例为鳞状细胞癌，7例为恶性黑色素瘤；2例为乳腺癌，1例为狂犬病肌肉瘤。在这项研究中，并没有发现腮腺转移瘤从肺癌转移的[5]。
原发的腮腺小细胞癌是非常罕见的，一般腮腺小细胞癌主要还是从肺转移而来[6, 7]。小细胞癌占起源于支气管的恶性肿瘤的15%，占所有肺癌的25%。小细胞癌是高度恶性肿瘤，并经常伴有副肿瘤综合征。小细胞肺癌由于肺内高度血管化的微环境很容易随血液循环发生远处转移，尤以纵隔、锁骨上淋巴结、肝脏、骨骼、肾上腺和脑*常见[8, 9]。但是小细胞肺癌远处转移至腮腺临床上还是很少见的，目前文献只有少数个案报道，在这些个案报道中，小细胞肺癌腮腺转移预后很差，往往生存期都不超过10个月[9-12]。因此，对于这类患者的准确诊断和治疗尤为重要，应进行详细的体检、影像学检查和病理活检。
小细胞肺癌广泛期对化疗比较敏感，目前临床上对这类患者的治疗主要还是以化疗为主[13]。对于单纯的小细胞肺癌合并有颈部淋巴结和腮腺转移的局部处理还存有争议，有文献建议可行患侧腮腺局部或全切除合并颈部淋巴结清扫以避免复发和远处转移[12]。但也有文献建议不需要进行颈部淋巴结清扫，因为小细胞肺癌远处转移主要还是通过血行转移为主[11]。当然，小细胞癌对于放疗也是比较敏感的，因此，适时的放疗也是很好的局部控制治疗。
展开
