第一章 院前急救护理操作
第一节 急救护理体查
一、概念
护理体查是护理人员通过借助感觉器官如眼、鼻、耳、手或通过听诊器、叩诊锤等传统工具对患者身体状态做出初步判断的一种*基本的方法。常用查体方法包括：视、触、叩、听、嗅诊五类。
（一）视诊
护士通过视觉判断患者全身或局部的疾病状态。视诊包括全身视诊和局部视诊，视诊通常需要自然光线充足或环境宽敞明亮，充分暴露观察部位，同时保护隐私。
（二）触诊
护士借助手的触觉对患者进行检查的方法称为触诊。触诊*常用于检查患者的腹部和背部，用触诊法进行检查时多用指腹和掌指关节掌面，主要进行浅部触诊法和深部触诊法。腹部触诊对患者体位一般要求为仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，嘱患者腹式呼吸，便于检查肝、脾、肾脏等脏器，其余部位可根据检查目的不同而选择不同的体位。触诊时医护人员应站在患者的右侧，要求操作者手要温暖，手法轻柔，由浅变深，由轻变重，先健侧后患侧，手脑并用，边触边想、边想边触。设法引开患者的注意力，减少患者的痛苦，并使腹壁松弛方便体查。
（三）叩诊
护士用手指叩击患者体表的特定部位，引起局部振动和发出声音，并利用振动和声音的特性来判断检查部位的器官情况称为叩诊，叩诊常用于检查胸腹部。叩诊包括直接叩诊法和间接叩诊法两种。
1.体位可根据患者病情采用坐位、仰卧位等，叩诊时注意左右、上下、前后对比。
2.叩诊的力量可根据需要使用。对范围小、位置表浅的病变部位或脏器使用轻度叩诊法；中等强度的叩诊通常用于范围较大，位置较深的病变部位或器官；而当病变位置很深时则使用重度叩诊法。
3.叩诊需要结合声响和叩诊所产生的振动引起指感差异的变化，两者结合有助于判断叩诊音。临床上分为清音、过轻音、鼓音、浊音及实音5种。
（四）听诊
听诊是指护士用听诊仪器或利用耳朵听取患者身体某个部位或脏器的声音，来进行判别其正常与否的检查方式。听诊包括直接听诊法和间接听诊法。
1.听诊时要求环境安静、温暖、避风、避免寒冷刺激引起肌束震颤产生附加音。
2.使患者处于舒适体位并放松肌肉，避免摩擦产生杂音，同时充分暴露听诊部位。
3.听诊器应紧密接触患者皮肤同时避免摩擦皮肤，勿施加压力影响传导。
4.听诊前应检查听诊器部件是否完好无损，对于体质明显消瘦者宜选用钟型体件。
（五）嗅诊
护士运用嗅觉功能判断患者散发出的异常气味并判别该气味与疾病的关联方式称为嗅诊。临床常见异常气味及其意义如下：
1.汗液气味：长期服用阿司匹林和水杨酸等解热镇痛药的风湿热患者常有汗酸气味；腋臭患者常有狐臭味，若合并脚臭味常提示脚汗过多或脚癣合并感染。
2.呼吸气味：酒味浓烈是过度饮酒后或醉酒者的特征之一；呼吸有烂苹果气味提示病患有糖尿病酮症酸中毒（DKA）；呼吸闻及刺激性大蒜味提示患者为有机磷农药中毒；肝腥臭味可见肝昏迷、肝坏死患者；刺激性氨臭味提示尿毒症等。
3.痰液味：大咯血患者痰液带有腥臭味，而支气管扩张或肺脓肿患者痰液带恶臭味。
4.呕吐物味：呕吐物酸味过重或如腐食气味，提示幽门梗阻；呕吐物出现粪臭味，可能有肠梗阻或腹膜炎；病患的呕吐物内含有脓液且有恶心的甜味提示可能出现胃坏疽。
5.痢疾患者的大便常带腥臭气味，若带腐烂性臭味常提示患者可能出现胰腺功能异常或消化不良。
6.膀胱炎患者尿液可有浓烈的氨味。
7.气性坏疽或厌氧菌感染时脓液可有恶臭味。
二、备物
医用棉签、水银体温计、听诊器、血压计、叩诊锤、压舌板、手电筒、纱块、护理记录单、铅笔。
三、操作流程
判断操作环境安全，符合操作要求后，简单介绍自己以取得患者信任及配合，视情况戴好手套和口罩，做好个人防护。
操作方法：一般检查。
1.基本生命体征测量：准确测量体温、脉搏、呼吸、血压并及时记录，根据患者病情特点决定是否测量血糖和血氧饱和度情况。
2.意识状态：护士通过问诊和检查以判断意识障碍的程度。意识变化也叫意识障碍，常是由于大脑功能活动受影响而引起的，按程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
3.面容与表情：当机体患病后可出现不同的面容与表情变化，可帮助判断疾病痛苦、难受程度和急慢性情况。急性病容者常表现为痛苦面容、面色潮红、鼻翼扑动、嘴唇疱疹、呼吸急促、躁动不安。慢性病容者则表现为面容憔悴、脸色晦暗无华、目光暗淡、身体消瘦、四肢无力等。二尖瓣面容者表现为面色暗红、双颊紫红、嘴唇发绀、舌色晦暗。苦笑面容者则表现为牙关紧闭、面部肌肉痉挛、四肢抽搐等。脱水面容者可见眼窝凹陷、颧弓及鼻梁隆起、口唇干裂、皮肤干燥松弛、双目呆滞。
4.皮肤与黏膜：多数疾病在病程中可出现皮肤和黏膜的病变，检查皮肤和黏膜以视诊为主，有时可与触诊相结合。
5.头颅：头颅检查应注意头颅大小、形状及运动情况。衡量头颅大小以头围来表现。院前护理体查可初步借助双手触摸头颅判断出血、畸形等。
6.眼部：眼部检查应从外向内：眉毛、眼睑、眼球、瞳孔、视力等。
7.耳部：耳郭的外形、大小、位置是否对称，有无外伤病史及红肿等。
8.鼻部：检查鼻外观、鼻道是否通畅、鼻中隔有无缺损和弯曲、黏膜情况、鼻窦有无压痛；查看有无鼻翼扇动，鼻道有无脓血分泌物。
9.口部：口唇、口腔黏膜、齿及齿龈、舌、扁桃体、喉部，并注意口腔气味及腮腺。
10.胸部：胸部检查应用视、触、叩、听的方法进行。
11.脊椎：在病情允许的情况下，嘱被检查者站立或取端坐位，双臂自然放松下垂，观察脊椎的弯曲度和脊柱侧弯情况。脊柱侧弯时操作者用手指沿患者棘突以适当压力自上而下划过使皮肤呈现红色充血线，并判断脊椎情况。同时检查脊椎运动、压痛、叩击痛。
12.四肢：查看四肢有无畸形、肌萎缩、外伤伤口、血管畸形、肿胀、关节脱位、骨折、离断等。
四、注意事项
1.护理人员应注重仪容仪表、举止应大方得体、态度温和亲切、细心关心有责任心。
2.护理体查要按照顺序进行，先做一般检查，然后检查头、颈、胸、腹、脊椎、四肢、肛门外生殖器、神经系统。
3.危急重症患者病情不允许做全面检查时，应根据病史先进行重点检查并立即进行抢救。
4.测量体温前应先检查水银体温计的完整性，对于消瘦、危重、神志不清或不能配合将体温计固定的病患可改用电子体温计测量。
（钱细友）
第二节 患者体位的摆放
体位是指患者身体所处的状态。在不同的疾病及意识状态下体位有异，选择不同的体位摆放有助于患者症状的缓解和协助疾病诊断。常见的体位有：
1.自主体位：适用于普通人及病情较轻的患者的体位摆放，要求患者身体有自主活动且不受限制。
2.仰卧位：适用于急性腹膜炎、腹部手术后早期患者等。该体位要求患者取仰卧位，协助患者双腿屈曲，以避免腹肌紧张。
3.俯卧位：适用于脊椎疾病等。该体位可使背部肌肉松弛。
4.侧卧位：用于胸腔积液患者，需要配合检查如胃肠镜的病患等。如有大量胸腔积液的患者则可取患侧卧位，以缓解疼痛，减少咳嗽，有利于健侧肺的代偿呼吸。
5.端坐位：适用于心、肺功能不全患者，头面部手术后早期患者等。端坐位可使膈肌下降，使胸廓顺应肺部活动，从而肺换气量增多，同时下肢回心血量减少，缓解心脏耗氧量过多。
6.中凹卧位：适用于有休克风险的患者。抬高患者头部和下肢，使身体处于低位，以增加回心血量和增加心输出量。
7.头低足高位：常用于需要引流肺部分泌物，十二指肠引流、胎膜早破等病患。妊娠时胎膜早破可引起羊水外流、脐带脱垂，头低足高位可减少此类风险。
8.头高足低位：适用于颅内高压、各种原因引起的颈椎骨折患者。行颅骨牵引时采取此种体位有助于缓解症状或者起反向牵引作用。
9.膝胸位：适用于进行肠道检查配合、胎方位不正进行矫正和子宫后倾的患者。
10.截石位：适用于会阴部消毒检查、会阴部手术、妇科阴道灌洗、临产妇分娩等。
（钱细友）
第三节 静脉通道建立技术
急救患者的治疗过程中，往往需要液体治疗。现代输液系统主要由以下五部分组成：输液泵、导管、终端滤器、输液袋、电脑配液器。现场急救患者行外周静脉补液治疗时除一部分使用一次性头皮钢针外，大部分患者均使用一次性套管留置针。现场急救静脉输液通道管理如下：
一、概述
（一）需输液治疗的情况很多，主要概括如下
1.休克，包括脱水所致的休克，创伤、烧伤性休克等。
2.各种原因所致的电解质及酸碱失衡。
3.中毒，如食物、药物、农药、蛇毒引起的中毒等。
4.紧急纠正心脑血管意外事件和重要脏器损伤。
5.内外科原因引起的出血、失血情况。
6.其他原因引起的生命体征不稳定情况。
（二）静脉功能
静脉收集组织CO2含量高的血液回流入心脏，通过肺氧合作用使血液得到丰富的氧，重新参与体循环。静脉血管部位、管径大小不同，血流量也有差异。
常用留置针对应头皮针型号与流量（表1.1）。
表1.1.常用留置针型号对比
二、穿刺部位的选择（图1.1）
普通急诊内科患者可选择手背静脉或前臂静脉建立静脉通路进行输液。普通急诊外科患者则应避开外伤部位再行选择。
图1.1 静脉穿刺常用浅表静脉
紧急抢救静脉通道选择
紧急抢救时通常选择双上肢浅静脉的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉进行静脉输液。选择上肢中静脉要比选择下肢浅静脉的大隐静脉血流动力学要好，药物回流的速度更快。
1.心肺复苏时的静脉通道
1.选择双上肢浅静脉中的肘正中静脉、贵要静脉和头静脉作为急救静脉输液治疗。
2.注射肾上腺素等抢救药物后还需注入20ml生理盐水以使药物快速进入循环。
2.创伤静脉通道选择
1.选择受伤部位远端的静脉血管，总体原则为上半部身体外伤的选择下肢血管穿刺；而下半部身体外伤的则选择上肢血管穿刺；四肢外伤选择颈外静脉。通常胸部、上肢受伤病患应避开上肢受伤部位优先考虑下肢静脉；腹部、盆腔和下肢外伤时则应避开下肢受伤部位优先选择上肢静脉。注意腹腔内血管破裂或脏器出血时禁忌下肢补液，以免补液治疗导致下肢静脉瓣开放。
2.严重多发伤者至少在有1条外周静脉通畅的情况下，在有条件时及时行深静脉置管术，通常选用双腔或三腔管行深静脉穿刺，以保证能及时补液或补血及定时测量中心静脉压。患者休克状况得到改善后应控制好补液量，以防止循环负荷过重导致脑水肿或心力衰竭。
3.休克静脉通道选择
在*短的时间内以20～22G留置针建立2～3条静脉通路快速输液，以保证急救药物有足够通路进入，防止患者休克失代偿后血压下降，静脉塌陷。对于失血性休克者静脉穿刺成功后应先行静脉采血，做好输血前的准备。
4.偏瘫患者原则上禁止在瘫痪肢体建立静脉通道
三、穿刺方法的选择
（一）颈外静脉
1.颈外静脉上端较表浅，易于寻找定位，是较理想穿刺部位。
2.穿刺时患者取仰卧位，肩稍垫起，头部尽量后仰偏向对侧。
3.紧急情况下也可用普通注射针在颈外静脉直接穿刺注药。
4.休克患者常用颈外静脉穿刺。
（二）头皮静脉穿刺
长期吸毒患者外周静脉已硬化，可考虑头皮静脉或腹壁浅静脉穿刺。
（三）静脉体表位置盲插
大面积烧伤患者如找不到体表浅静脉时可在原中静脉体表位置盲插。
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