第一节 纵隔占位的临床鉴别诊断
用于纵隔占位鉴别诊断的检查包括血液生化检验、胸部增强CT和MRI等（附录一：流程图1）。
对纵隔囊性病变与实性病变、实性病变内的囊性或坏死成分、囊性病变内的分隔或软组织成分的鉴别，TM、胸腺增生或退化不全的鉴别，推荐采用胸部增强MRI。
PET/CT用于确定外侵明显或恶性程度高的肿瘤是否存在复发或转移病灶，辅助临床分期，评估治疗效果。
奥曲肽扫描用于高度怀疑NETT的鉴别诊断，以及NETT患者的生长抑素类似物的治疗筛选。
1 血生化指标
据文献报道，肿瘤指标在TET中的阳性率较低，但术前血清细胞角蛋白19片段（Cyfra 21-1）较高有助于提示肿瘤分期较晚、肿瘤恶性程度较高，或可提示术后复发的风险升高。另外TET患者血清CA125升高，可能与胸腔积液相关。
甲胎蛋白（AFP）和β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阴性常可排除恶性生殖细胞肿瘤；乳酸脱氢酶（LDH）明显升高提示淋巴瘤的可能性；T-spot阳性提示纵隔结核可能；CRP和ESR明显升高提示纵隔感染可能；血管紧张素转移酶（ACE）明显升高提示结节病可能。
2 胸部平片
正常情况下，成人的胸腺在胸片上不可见。当TET的瘤体较大时才能在前后位胸片上显示，一般表现为偏向纵隔一侧的阴影，瘤体也有可能遮挡左右心界，瘤体内致密钙化灶也可在胸片上显示。在侧位片上，肿瘤可表现为胸骨后方、心脏大血管前方的阴影。其他一些征象可从侧面提示肿瘤的外侵程度，如膈肌上移、胸膜积液、胸膜增厚。总体上，胸片在纵隔占位鉴别诊断和临床分期上的提示作用十分有限，有条件的医疗机构应用更有效的影像学检查方式。
3 胸部增强CT
在胸部增强CT上应关注纵隔占位的以下特征：肿块定位；肿块大小、形态；肿块质地类型（囊性、实性、囊实性）；肿块密度（有无囊变、坏死、钙化、脂肪、出血）；肿块是否强化及强化程度；肿块与临近结构的关系（是否侵犯）；纵隔、淋巴结是否肿大；是否有胸膜转移结节、肺转移、骨质转移等。
在CT上，TM通常表现为胸腺内边界清晰的圆形或卵圆形肿块，无淋巴结肿大。伴有局部浸润、淋巴结肿大和胸腔积液的、质地不均匀的前纵隔病变要怀疑侵袭性胸腺上皮肿瘤，如TC或类癌。
淋巴瘤在CT上一般表现为轻度强化的软组织肿块，常包绕血管生长，可出现血管侵犯，可有内乳淋巴结肿大与肿块融合，纵隔、颈部、腋窝或身体其他部位的淋巴结肿大。此外，这些影像学特征出现在有典型“B”症状的年轻患者身上时，通过组织活穿刺检能可靠诊断出淋巴瘤。
胸骨后甲状腺肿、畸胎瘤通过CT较易诊断。
恶性生殖细胞肿瘤中精原细胞瘤以年轻男性多见，CT上肿块质地较均匀，可有或无囊变坏死；实性区强化较均匀；混合性生殖细胞肿瘤质地不均，多有坏死囊变，强化不均匀。易出现血行转移。
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