第一篇 生殖健康与生育力保护的概念与伦理原则
第1章 绪论
第一节 生育力的概念
人的一生从出生到死亡，根据其生理特点可以人为地分成几个阶段。其中自出生到满1周岁之前为婴儿期（其中自胎儿娩出，脐带结扎时至28天之前为新生儿期），自1周岁至满3周岁之前为幼儿期。婴儿期、幼儿期身体持续发育，但生殖系统却处于静止状态。直至14～16岁，性腺即男性的睾丸和女性的卵巢开始发育，分泌性激素。性激素也就是我们通常说的荷尔蒙，男性睾丸主要分泌雄性激素，女性卵巢主要分泌雌性激素。有了性腺的发育及性激素的分泌，人体便进入了生命的第三个阶段——青春期。性激素的作用使青春期男孩和女孩的身体发生不同的变化，这个差异性变化称为第二性征。第二性征的出现是人体进入青春期的标志，在雄激素的作用下，男孩皮肤变粗糙，肌肉变发达，出现胡须，喉结渐凸显，音调低沉。女性由于雌激素的作用，乳房发育，皮下脂肪沉积，特别是在胸部、腹部、臀部、阴阜和大阴唇处沉积，发音高调。同时男性与女性生殖器官迅速发育成熟，从而具有生殖功能。接下来是性成熟期，进入性成熟期的成年男性与成年女性所具有的生育子女的生理能力就是生育力。生育力是人类与生俱来的生理功能，它使人类得以世代繁衍，生生不息。
女性生育年龄从性发育开始历时30余年，生育年龄女性的特点是性功能活跃、生育力旺盛。正常情况下，除妊娠期、哺乳期外，女性的整个生育年龄卵巢都在发生周期性排卵和分泌性激素，生育年龄男性的睾丸则持续产生精子。成熟卵子与精子相遇，条件适宜，便可受孕。人类生育力虽然与生俱来，是生理性的，但是在漫长的生命周期中极易受内外环境等多种因素的影响而遭受损害。因此，人类的实际生育数远低于生理生育力。
第二节 中国人群生育力现状及面临的挑战
人类的生育年龄阶段是生命中最长的一个时期，女性长达30年以上，男性则更长。随着年龄的增长，人类的生育力呈现自然下降趋势，因此有其最适合生育的年龄，也就是最佳生育期。女性的最佳生育期为23～29岁，25岁生育力达到高峰，30岁卵巢功能就开始减退，35岁生育力已经下降到50%，38岁锐减到高峰期的25%，40岁以上生育力不足年轻时期的5%，此后生育力进一步下降，随着绝经期的到来而最终停止。男性的生育力随着年龄增长下降得比较缓慢。男性25～30岁为最佳生育阶段，直到40岁以上，男性的精子数量、活力及形态才会发生明显的改变，此时精子的基因突变概率也会逐渐增加。相比女性的卵子，男性的精子更容易受外界环境和自身心理不良因素的影响，凡是能影响精子产生、成熟及运输的因素都会影响男性的生育力。人类的生育力受多种因素的影响，即使具有完全正常生育力的成年男性和女性有正常性生活，且未采取任何避孕措施，在3个月内自然妊娠率也仅为50%，6个月为72%，1年的累计妊娠率才达80%～85%。随着现代社会人们生活压力增大，更由于环境污染、食品卫生、疾病与各种有害因素对生育力的损害，育龄人群的生育问题日益增多，生育力呈现下降趋势。
一、我国生育水平及生育模式的特点
我国自20世纪70年代起实施控制生育的政策，在2011年以前实施严格的计划生育政策。2011年11月对夫妻双方均为独生子女的家庭放开生育限制，允许其生第二个孩子。2013年12月对夫妻双方中一方为独生子女的家庭也放开生育限制，允许其生第二个孩子。2015年10月进一步提出全面放开生育限制的二孩政策，自2016年1月1日起正式实施。目前，在国家全面放开二孩、三孩的生育政策下，高龄、有生育要求的人群数量增多，使生育力保护的社会需求进一步增加。“以防为主、防治结合”是医疗卫生工作的重要指导方针，实施生育力保护，预防生育力的损害，对保持生殖健康尤为重要。
我国人口生育率在2000—2010年保持缓慢下降的态势，此后呈持续下降趋势。我国生育率下降的第一位因素是婚姻状态，第二位因素是育龄女性的年龄结构。从生育的年龄来看，目前我国育龄女性平均初婚年龄推迟，平均生育年龄也不断推迟。“开始较晚、结束也较晚”的特点，有别于西方低生育水平国家生育“开始较晚、结束较早”的生育模式，生育年龄、间隔、孩次向着“晚、稀、少”的方向转变。从地域来看，城市生育水平低，乡村生育水平高，城镇居中。就经济状况与文化背景而言，多孩生育主要集中于低收入家庭和受教育程度低的女性。
二、人群生育力呈现下降趋势
据世界卫生组织（WHO）估计，全球10%～15%的育龄夫妇受到生育力下降带来的不孕不育的困扰。2017年，我国一项针对7个省、自治区、直辖市的人群调查显示，在生育年龄人群中不孕不育夫妇所占比例高达10%～15%，估算超过5000万人。生育力下降还表现在妊娠率降低、不孕率增加、流产率增加、子代先天发育异常增加和活产率下降。越来越多的人需要借助辅助生殖技术生育儿女，因此国内涌现出大量生殖医学专科医院，生殖中心的数量也以惊人的速度增长，表明生育力下降影响了越来越多的育龄夫妇。生育问题关系到每个家庭，是社会与家庭稳定的重要因素之一。不孕不育不仅是一个重要的医学问题，而且是需要引起高度重视的社会问题。
三、影响人群生育力的因素
人群生育力下降是我们面临的不可回避的巨大挑战。引起人类生育力下降的因素包括不良生活习惯，如吸烟、酗酒、营养过剩或营养不良；不利的环境因素，如电磁辐射、空气污染、高温和高空作业；人为的不良因素，如药物、手术或医源性生殖功能下降；疾病的影响，如甲状腺疾病、遗传性疾病、自身免疫性疾病和性传播疾病；以及某些特殊人群，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）人群、青春期非婚妊娠女性。除此之外，推迟生育是生育力下降不可忽视的重要因素。处于最佳生育年龄时人的生育力强，生育风险也低。近10年来我国女性平均生育年龄从26岁推迟到28岁。大中城市女性平均生育年龄为29岁，很多人超过30岁，高龄生育的比例逐渐增加。
女性卵母细胞质量随年龄增长而下降，“高龄”是人类生育力的无情杀手。不明原因的不孕症在20～30岁女性中罕见，但却多见于35岁以上女性。35岁以上女性，虽大多仍能自然受孕，但胎儿异常的比例明显增加。目前，在希望生育的高龄女性增多的趋势下，虽可借助先进的辅助生殖技术达到妊娠的目的，但有很大比例的不良妊娠结局，使很多人难以如愿。在高龄女性生育力降低的同时生育风险也相应增加，如妊娠并发症、胎儿畸形、早产等。
人们的婚姻与生育观念对生育力的影响不可忽视。婚姻与生育观念受多种因素的影响，其中年龄、生活状态、家庭规模、生育意愿、教育背景及女性的经济地位都是影响人们做出是否生育决定的因素。一个家庭或夫妻生育意愿构成的影响因素还包括经济文化背景、社会经济地位；家庭规模、是否满意的家庭关系；初婚年龄；对后代的性别偏好；心理健康、性健康和生殖健康教育；避孕措施的选择、节育手术与堕胎的原因；镇痛分娩、前次妊娠结局及新生儿存活状况等。对育龄女性进行心理健康评估，发现良好的心理健康相关因素，如满意的家庭关系、良好的经济状况与个人条件、有能力控制生育，都对做出生育的选择起到正面作用。相反，低水平心理健康相关的因素包括居住地在经济落后地区、结婚年龄小于20岁、社会经济地位低和较低的受教育程度，不利于生育的相关社会问题还包括未成年孕产妇、吸毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、同性恋、性别偏好、延迟结婚与离婚率的影响等。
人类面临生育力下降的挑战，使生育问题成为继心脑血管疾病和肿瘤之后困扰人类的第三大健康难题，因而引起了国内外的广泛关注与高度重视。
（吴瑞芳）
人们追求健康的生活、健康的体魄与健康的心智。什么是健康呢？首先是身体健康，没有疾病。但是“没有疾病”并不等于“健康”。早在1948年世界卫生组织（WHO）成立之初，就把“健康不仅是没有疾病和不虚弱，而且是身体、心理和社会三方面的功能完满状态”写进《世界卫生组织宪章》。1989年WHO进一步把健康定义为“在躯体、心理、社会适应和道德四个方面皆健全”，也就是说一个人健康，应具有强壮的体魄、积极乐观的精神、与自然环境保持协调的关系及良好的社会适应能力。同样，生殖健康也包括生理、心理、社会适应三个方面，即身体、精神和社会适应能力等方面均处于良好状态，而不仅仅指没有疾病或不虚弱。
1994年，国际人口与发展大会就生殖健康的概念及其定义达成了国际共识，即生殖健康指关乎生殖系统及其功能和生殖过程所涉及的一切事项上，身体、精神和社会方面的全面健康状态，而不仅仅是没有疾病或不虚弱。根据这一定义，生殖健康意味着人们能够有满意和安全的性生活，有生育力，并在法律规定的限度内有自由决定是否生育、何时生育及生育间隔的权利。这隐喻着成年男性和女性拥有获知及选择安全、有效、能负担得起和可接受的计划生育措施，以及获得适当的生殖保健医疗服务，使女性得以安全地经历妊娠和分娩，夫妻得到生育健康婴儿最好的机会。
生殖健康的需求涉及生命周期的各阶段，从幼儿生殖系统疾病防治、避孕与计划生育、产前保健、围生期处置、产后康复、堕胎和并发症管理，到生殖道感染与性病的防治、有害生育力的治疗措施及延续，再到绝经后患生殖系统癌症的风险等，均与生殖健康和生殖保健密切相关。
因此，生殖健康的范畴包括通过预防和解决生殖相关问题，促进生殖健康或可带来益处的各种方法、技术和保健服务。针对诸如重男轻女、性别选择、性暴力和女性生殖器损伤等，加强生殖保健服务对生殖健康将产生积极的影响。
一、完善的生殖健康计划与实施中的不尽如人意
如上所述，早在20多年前国际上就已经针对“生殖健康”做出了完善的定义并制订出美好的目标，各个国家也纷纷针对自己的国情、财力制订出管理措施和控制指标，并且孕
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