第一章 生命的孕育与诞生
第一节 生殖技术应用中的护理伦理
案例情景1邢女士，28 岁，身高163cm，体重50kg，体重指数（BMI）为18.8kg/m2。夫妇婚后性生活正常，未避孕未孕2 年余。患者夫妇至生殖中心检查，女方经B超检查提示双卵巢多囊样改变，男方诊断为重度少弱畸精症，拟行卵胞质内单精子注射（intra-cytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗。给予常规短效长方案促排卵，小剂量促性腺激素（gonadotropins，Gn）启动，取卵当日获卵22 枚，正常受精15 枚，卵裂期优质胚胎12 枚。移植当日患者自述腹胀、胸闷，B 超检查示盆腔积液30mm，右侧卵巢的大小为10cm×9cm，左侧卵巢的大小为12cm×7cm，血常规示血细胞比容50%。考虑卵巢过度刺激，取消鲜胚移植，给予全胚冷冻，并给予白蛋白针、羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液（万汶）行补充血浆胶体浓度处理，症状无明显改善，为进一步诊治，门诊拟以“重度卵巢过度刺激综合征”（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）收治入院，予以白蛋白针、万汶针补充血浆胶体浓度，阿司匹林抗血小板凝集等治疗。患者及其家属知晓卵巢过度刺激综合征是促排卵的并发症后，埋怨道：“早知道就不取这么多卵了。”腹胀、胸闷、不能平卧、呼吸困难等症状让邢女士感到极度恐惧，担心疾病不能治愈，生命受到威胁。此外，每天输注白蛋白等药物也是一笔不小的费用，家属对此颇有怨言。
案例思考
1. 对于邢女士目前的情况，*重要的护理是什么？
2. 从此案例中，分析超促排卵技术存在什么伦理争议。
案例解析
1. 邢女士在促排卵期间看到有些患者一次只能取1～2 个卵泡，需多次取卵时，非常庆幸自己能在促排卵治疗下一次性获卵22 枚。因此，邢女士对于促排过程中出现的卵巢增大导致的腹胀可以忍受，认为一次能够多取卵子是值得的，对于*终获得的卵泡数和胚胎数也感到满意。但是，当出现促排卵并发症，且临床症状越来越明显，治疗效果不佳时，邢女士及其家属心理发生变化，对于当初的选择表示后悔，并埋怨医务人员给其取卵数量过多，导致临床并发症及医疗费用增多，出现了紧张和焦虑情绪。此时医务人员应告知患者卵巢过度刺激综合征是人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）周期中由控制性超促排卵技术的应用引起的*常见且*具潜在危险的医源性并发症，是一种人体对促排卵药物产生的过度反应，是双侧卵巢增大、卵巢多卵泡发育、体内雌激素过高、毛细血管通透性增加、体液和蛋白外渗进入第三间隙引起的一系列临床症状的并发症，严重时会导致患者出现血液浓缩、胸腔积液、腹腔积液、肝肾功能损害、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征等，甚至危及生命。邢女士因为年轻、体型瘦、双卵巢多囊样改变，属OHSS的高危人群，即使使用小剂量的Gn启动也容易导致OHSS的发生，医护人员应在治疗前向患者及其家属介绍用药方案、用药效果及可能发生的并发症，以供患者及其家属选择并使其做好心理准备。由于OHSS 的发病机制尚未完全阐明，缺乏明确有效的治疗方法，目前仅限于对症支持治疗，*大限度地改善患者的症状以避免严重并发症的发生。此外，医务人员应稳定患者情绪，用通俗易懂的语言针对性地向患者及其家属讲解OHSS发病机制和特点，给予患者精神鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心和勇气，使其配合治疗和护理；在生活上要做到主动关心患者，耐心答疑，同时向患者介绍治疗成功的病例，让患者及其家属体会到医护人员的关心与重视，逐步消除紧张及恐惧心理。
2. 控制性超促排卵是辅助生殖技术中不可或缺的步骤，该技术的应用使得同一月经周期中多个卵泡发育，可以获取多个卵子，从而发育成多个胚胎，同时多个胚胎的冷冻保存增加了再次复苏胚胎移植的妊娠机会，从而进一步提高临床妊娠率。但控制性超促排卵术使用超生理剂量的促排卵药物，诱导多个卵泡发育，对女性造成了不良影响，包括卵巢过度刺激征等；对卵母细胞的刺激导致减数分裂、表观遗传修饰和遗传物质不稳定，内分泌环境对胚胎着床产生不利影响；多次注射和疼痛给患者带来的心理压力和恐惧；昂贵的药费给患者增加了沉重的经济负担，大量药物应用对女性健康造成潜在的远期风险等。这些高风险和高代价换来的所谓高妊娠率，这一严肃的伦理问题值得从事辅助生殖技术的机构和医务工作者思考。
因此，需要慎重思考超促排卵这一技术是否对助孕人群均适合且必需。其实施过程中的机制、风险、费用、疗效评价等方面的矛盾冲突，需要从伦理学方面分析探讨超促排卵技术的适应证，以及由此产生的冻卵冻胚的处置、多胎的发生、患者的身心健康和经济负担等问题。从伦理学的角度，根据保护后代原则、严防商业化原则、严禁技术滥用原则，应认真权衡促排卵对辅助生殖技术带来的利和弊，树立以患者为中心的基本理念，考虑患者的根本利益和安全。根据不伤害原则、*优化原则的伦理观点，针对患者的个体情况，尽量使用对患者刺激较小的促排卵方案，降低药物剂量，控制对卵巢的刺激，及早预防卵巢过度刺激的发生，在尽可能降低母体风险的前提下，获得合理数目的高质量卵母细胞，以提高体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的妊娠率，将单胎、足月、活产、母亲舒适、子代健康作为IVF技术的成功指标。
知识拓展
超促排卵技术
控制性超促排卵是IVF-ET技术中的常规步骤，对IVF-ET的开展起到重要作用，可明显提高妊娠率和体外受精技术的可控率。生殖医学30余年的迅速发展，使得体外受精的胚胎着床率和临床妊娠率已趋稳定。当前辅助生殖技术更多地关注如何降低并发症、获得宫腔内的单胚胎妊娠、分娩一个健康的孩子。对控制性卵巢刺激方案更强调个体化应用，预防并发症。对于超促排卵方案的个体化选择及调整，主要是在个体化应用降调节促排卵方案之前较好地预测卵巢储备功能，将患者分为高反应、中反应和低反应，从而选择不同卵巢刺激方案。另外，超促排卵方案的各个环节根据不同的情况可以进行必要的调整。除整个治疗方案使用前的设计外，在同一周期应随时根据情况的变化对药物的使用进行调整。在进行调整时应对以下问题加以考虑，包括各种药物作用的差异、患者对超促排卵的反应性、患者的年龄及其他病理情况等。常用超促排卵治疗方案有长方案（短效长方案、长效长方案）、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、促性腺激素释放激素激动剂预治疗及超长方案等，其效果受诸多因素的影响，如患者的年龄、卵巢功能、身高、体重、情绪及环境等，医生需根据患者的年龄、基础内分泌测定及B 超下窦状卵泡的数目来确定用药方案。
拓展阅读
涂玲，卢光琇，2012. 控制生命的按钮：生殖伦理［M］. 上海：上海科技教育出版社.
案例情景2
陆女士，29 岁，身高164cm，体重59.4kg，BMI 为22.1kg/m2。夫妇婚后性生活正常，未避孕未孕3 年余。患者夫妇至生殖中心检查，女方输卵管造影提示双侧输卵管通而极不畅，男方诊断为重度少弱畸精症，拟行ICSI治疗。给予常规短效长方案促排卵，取卵日获卵12 枚，正常受精10枚，卵裂期优质胚胎6枚，新鲜周期移植2 枚优质胚胎，移植14 天血妊娠试验提示已孕，移植后35 天B 超提示双孕囊三胎，患者夫妇很开心地告诉医生自己“中奖了”，而医生则要求患者行多胎妊娠减胎术，患者及其家属犹豫了，不知道如何是好，该不该减胎呢？
案例思考
1. 对于陆女士目前的情况，医务人员应如何与患者沟通，让患者自愿接受多胎妊娠减胎手术?
2. 如何在助孕技术中控制多胎妊娠的发生，思考多胎妊娠与减胎存在什么伦理争议？
案例解析
1. 多胎妊娠是指一次妊娠子宫腔内同时有2 个或2 个以上的胎儿，是超促排卵和IVF-ET 等辅助生殖技术常见的医源性并发症之一。多胎妊娠在产科属于高危妊娠的范畴，给母亲和胎儿均造成很大风险。多胎妊娠的妇女更易出现妊娠期高血压疾病、产后出血、妊娠期糖尿病等产科并发症，并且晚期流产率、早产率及围生儿患病率和病死率均明显高于单胎妊娠妇女。此外，多胎妊娠的医疗和抚育费用比单胎妊娠高出9～200 倍，给家庭和社会带来沉重的负担。而辅助生殖技术中多胎妊娠的发生仍是目前难以避免的问题，2003 年卫生部《人类辅助生殖技术规范》规定：对多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎、严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。因此，发展多胎妊娠减胎术成为重要的补救方法。
选择性减胎术是从优生观点实现母婴统一管理的手术，多用于三胎或三胎以上的妊娠，在妊娠早期选择性减少一定数量的胚胎，一般保留1 个或2 个正常的胚胎，使其健康发育生长，减少孕期母儿并发症。减胎的手术方法主要有经阴道减胎术和经腹部减胎术。经阴道减胎术一般在妊娠7～8 周实施，因为此时实行手术相对安全，且母体并发症较少；经腹部穿刺减胎在妊娠11～14 周实施能获得较好的成功率，且此时胚胎发育可对比性及可选择性较佳。原则上选择位置便于穿刺操作、发育相对较差而对其他胎儿干扰少的胎儿为减胎对象。减灭胚胎的方法可分为机械破坏、抽吸胚胎、胎心注射杀胚药物，多项研究显示经阴道抽吸胚胎的安全性及有效性更佳。
患者夫妇婚后未避孕未孕3 年余，盼子心切，经过艰辛治疗终于怀孕，本身还沉浸在多胎的喜悦中，此时医生让患者和家属接受减胎术，患者担心会流产，且恐惧疼痛，同时怀有侥幸心理，认为有可能不会出现问题，从而拒绝手术。因此，医护人员应向患者及其家属详细解释多胎妊娠的潜在风险、多胎妊娠减胎术的必要性和可能的风险；同时讲解减胎术的方法和过程，列举成功的病例，消除患者的恐惧心理，使患者和家属自愿接受减胎术。
2. 由于多胎妊娠的危害，医疗减胎技术在一些国家是合法并且受到推荐的。任何从事IVF 技术的医疗机构必须具备可以进行减胎技术的资质，并承担所属地区进行多胎减胎医疗服务的义务。但减胎术毕竟是一个伤害性的手术干预，存在一定的风险，可能导致患者发生流产、早产、出血和感染，以及一次减胎失败需再次减胎等并发症。不孕夫妇通常会存在多年未孕的负性体验，经过多年的奔波治疗终于成功妊娠后再进行强制减胎可能有违患者和家属的意愿。因此，辅助生殖技术出现的多胎妊娠及减胎，导致不孕夫妇生育权利、生育风险、子代风险及减胎风险等方面之间的伦理冲突，减胎术应被视为控制多胎妊娠失败的补救措施，而不能作为多胎妊娠的“保驾”良方。在许多西方国家，尤其是禁止人工流产和减胎术的国家已开始通过采用选择性单胚胎移植的方法来避免医源性多胎妊娠和减胎术的使用。由于中国国情、传统观念、利益驱动和评估体系的影响，目前选择性单胚胎移植方案在中国还没有被广泛采纳，但随着辅助生殖技术的提高和人类伦理观念的不断进步，相信选择性单胚胎移植会逐渐得到医患双方的普遍认可而不断被扩大应用。
知识拓展
多胎妊娠
IVF技术诞生的40余年来，临床和实验室技术不断提高，但是每个胚胎产生活产的比例并没有显著改善，即使获得高质量胚胎，继后在植入、着床、妊娠等环节上还可能出现失败。因此，理论上妊娠率与移植胚胎的数量呈正相关，所以为了提高体外受精的成功率，医务工作者常通过多移植胚胎来达到提高妊娠率的目的。由此会产生一个严重的临床后果，即多胎妊娠（含双胎妊娠）的发生。在自然受孕中，仅约1%的夫妇可能获得双胎妊娠，但是通过移植数个胚胎得到的多胎妊娠是人为的结果，称为医源性多胎。
多胎妊娠难以控制的原因，一方面是不孕不育患者对多胎妊娠的风险缺乏基本的认识，他们经历了多年不孕不育的痛苦，对拥有孩子的渴望异常强烈，使得他们忽视了安全问题，认为只要获得妊娠就达到了目的，甚至盼望双胎或多胎妊娠；另一方面，一些夫妇为了规避国家生育政策的限制，通过获得双胎或多胎使得妊娠的“利益”达到*大化。更重要的方面是
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