测试心房导线时，有多种用于记录心房夺获的方法。利用导管室的体表心电图记录设备，可在起搏器脉冲信号后观察到P波。双极起搏导线的脉冲信号极小且难以识别。每个心房脉冲信号后规律的出现QRS波群可用于评估心房夺获。这种技术不适合房室结传导变化或房室传导阻滞的患者。透视下观察夺获时的心房运动是一种记录夺获不可靠的方法。
用于置入心房和心室起搏导线的撕开鞘通常有足够的空间让鞘内的导线自由活动。撕开鞘的末端有一个止血阀，防止在操作过程中空气栓子侵入或回血。如果撕开鞘不带止血阀，静脉压相对较低的患者或睡眠呼吸暂停的患者，突然深吸气时，将导致大量的空气被吸入撕开鞘。遇到无止血阀的撕开鞘时，应在鞘管插入静脉后，立即置入起搏导线。
在导引钢丝置入选定的静脉入路后，X线下透视右心，沿导引钢丝送入扩张管和撕开鞘，然后迅速撤出扩张管和导引钢丝。
当导线置入右心室或右心房后，术者要根据经验判断需要在静脉系统内留置多长的额外导线，以便让导线保持“松弛”，避免患者站立或深呼吸时出现电极移位。当患者吸气时导线过于拉直，提示导线松弛程度不够。另一方面，导线过于松弛则会导致导线脱垂到右心室或下腔静脉内。
一旦导线安放到位，感知阈值，夺获阈值和起搏阻抗等参数理想，导线需要固定在胸大肌筋膜上。使用不可吸收性缝线将导线缝合在胸大肌筋膜上，缝合点后多余的导线部分打圈后置于靠近入口部位的导线环处。必须注意不要在导线环处施加过多的张力，因为这能促使绝缘层或导线本身破裂而造成长期导线损伤。缝合护套有助于防止张力过高的问题。另外，如果导线环处压力过低，将引起导线滑动，导致早期电极移位。
五、心脏再同步化治疗时的侧壁导线置入
左心室心外膜起搏是通过如下方式完成的：先将导线送入冠状静脉窦，然后继续向外送入冠状静脉窦下属的一根侧壁静脉中，到达左心室心外膜表面。这种方法适合有显著室内传导阻滞并能从心脏再同步化治疗得到临床获益的患者。通过这种方法放置左心室心外膜电极可以避免外科方法将导线直接缝合于左心室心外膜。新技术和经验表明，绝大部分患者都可以通过经静脉途径将导线置入到左心室心外膜。
这种左心室心外膜导线置入方式需要3个步骤。第一步使用冠状静脉窦导引鞘进入冠状静脉窦。这种入路可在房室环的右前斜位观完成。先将冠状静脉引导鞘跨过三尖瓣环，然后一边逆时针旋转一边回撤到右心房，这样鞘管通常会进入冠状静脉窦内。在严重心肌病的患者中，特别伴长期心房颤动者，这种方法没有那么有效，需要使用不同类型的内置导管和导引钢丝才能顺利进入冠状静脉窦。
一旦冠状静脉引导鞘进入冠状静脉窦，强烈建议完成静脉造影。通过球囊闭塞血管造影导管，直视化冠状静脉窦，逆行注射50／50低渗碘对比剂和生理盐水的混合物。造影透视的同时对球囊充气以阻断冠状静脉窦血流，这一点很有用处。数字记录右前斜位和左前斜位上的侧支显影情况。心外膜起搏的理想位置一般在左心室侧壁心外膜。当在左前斜位下观察左心室时，双室起搏的靶点位置一般位于2点～4点区域的心外膜上。
为达到长期导线稳定和左心室侧壁心外膜优良起搏的目的，第二步是分析侧壁静脉，寻找最佳放置部位。第三步，目前已有通过侧壁静脉导引器将导线直接送入靶静脉的导线置入技术。此外，一些冠状静脉窦导引鞘的头端非常柔软，可以部分进入选择的侧壁静脉。具备几种技术的经验和知识有助于处理更有挑战性的病例。
当导线到达理想位置后，导线测试方法相似于右心房和右心室导线。感知测量、夺获阈值测量和导线阻抗测量等方法相似于右心房和右心室导线参数测试。此外，需要额外进行的一个参数测试是评估膈肌刺激。如果观察到膈肌刺激，通常说明起搏部位并不理想。许多情况下，患者仰卧位时，仅在高起搏输出状态才能观察到膈肌刺激；当患者返回医院病房或开始走动和改变体位时，膈肌刺激将成为一个问题。膈肌刺激的原因是膈神经沿着左心室心外膜走行，可能会受到起搏刺激；或膈肌靠近左心室外膜起搏部位。
在获得理想的起搏夺获阈值、感知参数、起搏导线阻抗参数以及无膈肌刺激证据后，当撤出冠状静脉引导鞘时，导线必须保持良好的稳定性。有两种类型的引导鞘，一种是撕裂引导鞘，类似于撕开鞘；另一种是冠状静脉窦引导鞘，需要借助刀具才能从导线上撤出引导鞘。无论撤出那种类型的冠状静脉窦引导鞘，在引导鞘撤出期间，必须在透视下仔细评估导线位置。当撤出引导鞘时，必须确保导线的稳定性。在撤出引导鞘的过程中，放置预制的钢丝在导线中，特别注意让钢丝设法到达导线末端，帮助导线稳定。在引导鞘撤出期间，可能需要对导线进行轻微复位，尤其是引导鞘撤出时透视下观察到导线过于松弛或过于拉伸。
……
展开
