《医疗知情同意的道德基础研究》:
从医疗知情同意道德基础是尊重患者自主以及尊重自主高于行善的立场出发,以医疗行善的理由来支持信息告知例外不成立,其本质是不合理的家长主义,即使行善论者作为辩护的理由是避免损害患者的决策能力。信息告知对患者的影响是多重的,负面医疗信息的告知有时的确会给患者带来精神上的乃至身体上的伤害,但与此同时,这些信息也可能与满足患者的其他需要息息相关,尤其是患者希望管理自己事务、主宰自己命运的需要。信息告知的后果对于患者而言经常是利弊共存的,而对信息告知利弊的权衡是一个价值判断,不同的患者对于其中的利弊会有不同的理解与权衡。在医疗行善论者看来,有关医疗信息告知利弊的权威判定者是医务人员,因为患者在疾病中经常是不了解自己的最佳利益的。而尊重自主论者则认为有关医疗信息告知利弊的权威判定者是患者本人,利弊判断是一个应该由患者本人根据自己的基本价值观与信念来做出的审慎判断,医务人员的确是患者生命、健康利益的知情者,但他与患者却有可能是道德陌生人,有可能不知道或无法理解患者的独特价值观与信念,因而也就不可能对信息告知环节上的患者最佳利益做出正确判断,信息对于患者的意义只有自主的患者本人才可能做出最真实的判断。以医疗行善的理由来对患者隐瞒信息的做法实际上是用医务人员的价值判断来取代一个自主患者自己的价值判断,把医务人员的价值观强加给患者,其动机虽然是好的,但最终给患者带来的可能是弊大于利的结果,而非是利大于弊的结果。因为不能排除有这样一种高度重视自主的患者,对于自我决定的关注使得他在任何情况下都希望得到全部的医疗信息,即使这有可能伤害他们自己。他们对于自主的珍视高于他们对于延续生命、减轻疼痛、避免残疾等的珍视。从尊重自主的观点看,这类患者应该通过与医务人员达成协议而得到信息,不论这种信息会给他带来什么样的伤害,如最佳治疗时机的延误甚至是日后决策能力的丧失。不过,即使在基于尊重患者自主的告知不可避免地会伤害到患者健康的情形下,作为医务人员来说,仍有义务尽可能地把这种伤害降到最低,这要求医方在告知患者时一方面要选择适当时机;另一方面要讲究语言的艺术和效果,注意说话的方式和态度。
当然,即使从医疗知情同意的道德基础是尊重患者自主,尊重自主高于行善的立场上看,信息告知也允许有例外,但其合理性是根据有关自主的理由而非行善的理由得到辩护。典型的信息告知例外有三种情形:第一种是患者无知情能力的情形,其合理性在于一个无知情能力的患者根本不可能有就自己的医疗决策做出选择的自主能力,而对一个根本没有自主能力的人而言,无论是否告知信息都不会对他的自主权有任何影响,因而在这种情形下的信息告知也就丧失了意义。
第二种是急救情形,其合理性在于患者自主意愿的不可辨识。第二种情形下的信息告知例外需要有一些严格的条件限制才能成立:1.明确的、急迫的、严重的生命威胁或者肢体残缺的威胁;2.告知患者信息所需的时间将会严重地损害到患者康复的希望(或者增加患者的死亡率和发病率);3.患者表现出一些可能正在削弱其知情能力的因素.如休克、组织缺氧或者失血。在以上条件下,尊重患者自主在当时已经是不可能的,而要等到患者自主能力恢复后再进行救治,必将会给患者造成严重的生命或者肢体伤害。而这里能够为不告知信息提供的最有力辩护并不在于急救对于患者生命健康的意义,而在于当患者自主能力暂时丧失,其自主意愿并不清楚的情况下,没有理由假定患者不想要这些利益。假如患者是清醒的话,他有可能宁愿冒生命危险也想要医务人员花必要的时间来对其进行信息告知,也很有可能并不希望医务人员因为信息告知而延误了最佳治疗时机。这样一来,不管医务人员是告知患者信息还是不告知患者信息,都有可能违背患者清醒后的实际意愿,但坚持信息告知从而延误治疗时机对患者造成的伤害是现实的、重大的甚至是不可逆转的,而为争取抢救时间而不告知患者信息对患者可能造成的伤害则是不清楚的。两相比较,未经患者知情的急救是更可取的。……
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