第三 节术后镇痛
术后剧烈疼痛不但可使患者在精神上承受巨大痛苦，还可对生理功能产生一系列不良影响，如血压增高、心率加快、血管阻力增加、心肌耗氧增加。腹部伤口疼痛及腹带固定限制了腹式呼吸，使潮气量降低，肺内分流增加，低氧血症和肺部感染几率增加。剧烈疼痛时，交感神经张力和括约肌张力增加，使肠道及膀胱运动减弱，肠麻痹和尿潴留。应激和疼痛后血小板黏附性增加，纤溶抑制，使机体处于高凝状态，血栓的发生率明显增加。积极的术后镇痛治疗不仅能够缓解疼痛，消除焦虑情绪，还能加速康复过程。
一、妇科手术术后疼痛特点
（一）疼痛发生机制
1．创伤手术切割、器官牵拉可直接导致外周伤害感受器的激活，组织细胞的破坏所释放的H离子、K离子、5一HT和组胺等都可以直接刺激神经末梢产生疼痛。
2．炎症反应局部组织损伤（如外科手术）可以直接诱导或通过释放的细胞因子（TNFα，IL-l等）、有丝分裂原和生长因子引起的炎症反应，这些细胞因子具有很强的外周或中枢神经系统致痛作用，同时还可刺激COX_2以及PGE大量释放。在巨噬细胞、单核细胞、内皮细胞中亦可以见到COX-2诱导表达。COx-2可以催化花生四烯酸转化为前列腺素和其他炎性介质。前列腺素又通过增加血管通透性和放大肾素、5=HT和组胺等炎性介质的致炎性作用来引起并维持整个炎症过程。
3．肠胀气手术刺激、吸人性麻醉气体和阿片类药物均可抑制肠蠕动，引起术后肠麻痹、肠胀气、肠绞痛。肠功能的异常又可导致患者恶心、呕吐，从而加重伤口的疼痛。
4．焦虑紧张女性作为一个特殊群体比男性更易于焦虑，焦虑程度在术前明显高于男性，术前焦虑、抑郁程度高的患者术后会体验到更严重的疼痛。
（二）疼痛特点
1．疼痛强度单纯开腹子宫及附件切除术术后平均疼痛评分为6～8分（10分制），若是恶性肿瘤需行子宫附件切除及淋巴结清扫，则手术创伤大、时间长，所以术后疼痛评分要高一些，平均为7～9分。随着微创手术技术的不断提高和逐渐普及，现在大多数妇科手术都可在腔镜下完成，其创伤明显减轻，术后疼痛强度也有大幅度的下降，腹腔镜手术后疼痛强度平均为3～5分。
2．持续时间 当术中麻醉药物作用消失后，患者开始出现疼痛，下腹部切口的患者，如单纯子宫、附件切除，一般静息疼痛高峰在术后12～24h，24h后静息痛会明显减弱，即患者不活动时可无明显的疼痛。对于创伤较大，切口扩大至上腹部的手术，如卵巢癌根治淋巴结清扫术等，静息痛会持续36～48h。腹腔镜手术24h后，基本无明显疼痛。
3．疼痛性质创伤性和炎症性疼痛多表现为烧灼样、刀割样跳痛。而肠胀气引起的疼痛多表现为胀痛和绞痛。
（三）疼痛强度的评估
1．口述描述法通过文字描述将疼痛的强度分为无痛、轻度、中度、重度和剧烈疼痛。此法缺点是分级不够细。
2．数字分级法（NRS）用O～10的数字代表不同程度的疼痛，将O定为无痛，10为所能想象的最剧烈疼痛。由患者评出最能代表其疼痛程度的数字。此法简单常用，可重复性强。
3．视觉模拟分级法（VAS） 与NRS类似，应用0～100mm的划尺，一端代表无痛，另一端代表剧烈疼痛，让患者在线上指出疼痛程度位置，由医生读出尺子反面相对应的数值。
二、镇痛方式的选择
（一）镇痛方式选择的原则
由于患者个体之间所需镇痛药存在明显差异，以及不同病理生理改变和不同治疗方法相互作用的差异和不同患者对疼痛的体验不同，使得术后疼痛治疗常常很难达到绝对的满意。不过具体选择什么样的镇痛方法，除主要考虑镇痛外，还应依照其对预后的影响、治疗费用、住院时间来决定最适合的镇痛方式，即现在所提倡的个体化镇痛。
（二）硬膜外镇痛
由于大多数妇科手术均可在椎管内麻醉下完成，因此硬膜外管可继续留置用于术后镇痛，硬膜外镇痛是妇科手术最常用的镇痛方法之一。凡有硬膜外麻醉禁忌证的患者均不适宜应用此方法，如凝血功能障碍、穿刺部位感染、中枢神经系统疾患、脊柱严重畸形、患者拒绝等。
1．硬膜外单次注射常用药物有长效局麻药（以布比卡因、罗哌卡因为主）、阿片类药（主要有吗啡、芬太尼、曲马多），可单独应用或联合应用。单独硬膜外应用局麻药镇痛时间为4～6h，吗啡（1～2mg）的镇痛时间可长达12～24h，芬太尼作用时效较短，很少单独用于单次硬膜外注射镇痛。由于大部分妇科手术，如子宫、附件切除静息痛在24h后明显减弱，所以单次应用吗啡复合口服药物也可达到较满意的术后镇痛效果，且操作简单，费用低廉。
2．硬膜外连续输注镇痛作用持久，满意率高。常用药物为0．10％～0．15％罗哌卡因或布比卡因复合2μg／m1芬太尼或0．05mg／ml吗啡，输注速度2～3ml／h。
3．患者自控硬膜外镇痛 适用于创伤大，有可能须随时调整镇痛药物剂量的患者，此方法可控性好，镇痛满意率高。常用药物同硬膜外连续输注。
4．对于行腹部大手术的危重患者，硬膜外镇痛的优势表现在能够改善围术期预后和发病率，包括围术期心血管事件发病率、肺部并发症和感染等。
（三）静脉镇痛
硬膜外穿刺困难或有硬膜外镇痛禁忌证的患者可选用静脉镇痛。大部分妇科患者术后疼痛强度为中、重度，采用静脉镇痛也能达到良好的镇痛效果。静脉镇痛起效快，使用方便。
1．常用药物阿片类药（主要有吗啡、芬太尼、舒芬太尼或曲马多）和非甾体类抗炎药（酮洛酸、可赛风、氟比洛芬酯）。由于阿片类药物个体差异较大，需要及时调整剂量才能达到满意镇痛效果，否则对重度疼痛镇痛效果欠佳。
2．给要方式可采用单次注射、连续输注或患者自控镇痛（PCA）三种方式。单次注射可选用作用时效比较长的药物，阿片类药物有吗啡、舒芬太尼或哌替啶，NSAIDs可选用氟比洛芬酯。单次给药相对简单、便宜，但镇痛满意度不如连续输注或PCA。
（四）皮下
皮下输液管可留置于三角肌内侧，经皮下镇痛起效比静脉慢，但副作用相对少。对于术后不需常规静脉输液的患者是一种比较可取的镇痛方式。药物主要以阿片类为主，剂量和设置同静脉。
（五）经肠道镇痛
单纯子宫、附件切除或经阴道手术患者，对肠功能影响较小，术后6h即可进食，所以可采用经肠道给药的镇痛方式。主要药物有阿片类（吗啡、羟考酮、可待因）、非甾体类抗炎药（芬必得、醋氨酚、扶他捷）、选择性环氧化酶2抑制剂（西乐葆）等。
1．口服大部分镇痛药物均可经口服给药。
2．直肠适用于口服不方便的患者。主要药物包括曲马多、吲哚美辛（消炎痛）、缓释吗啡，但术后许多患者不易接受经直肠给药。
3．舌下药物吸收后直接进入循环，避免药物的首过代谢。主要药物有丁丙诺非，二氢埃托非。
（六）肌肉注射
注射本身可有疼痛，且注射后药物吸收波动大，需要30～60min达到峰值作用。
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