迈克尔·马默特（Michael Marmot），世界卫生组织CSDH主席，伦敦大学流行病学和公共卫生教授。
　　在过去30年里，他一直站在研究卫生不平等现象的最前沿，是著名的“白厅研究”的首席研究员。他曾获得2004年巴尔赞（Balzan）流行病学奖，并因对流行病学的服务和对卫生不平等现象的理解，于2000年被英国女王封为爵士。

    《地位决定你的健康》是世界卫生组织健康的社会决定因素委员会主席Michael Marmot 爵士根据其在健康公平性领域30年的研究经验所完成的一本著作。该书详细阐述了作者对于社会地位和阶层如何影响人群健康状况的理论，其中包括健康遵循社会等级分布；社会地位产生了人们主宰自己生活和社会参与的能力差异；人们在能力上的差异产生了人们的心理变化——压力，后者激活生物学路径影响健康；人与人的相互合作和支持将影响到机体如何应对压力——生物学路径是否激活是压力和合作的平衡及地位综合症不是不可避免等内容。<br>    该书由北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系冯星淋博士和北京大学经济与人类发展研究中心王曲博士共同翻译，北京大学公共卫生学院郭岩教授和北京大学经济与人类发展研究中心主任刘民权教授共同审校，中国人民大学出版社出版发行。

    “马默特是一位用世界级作家的风范来深刻书写关于生与死的命题的世界级科学家。这本重要的新书囊括了他二十五载的研究，显示了不平等，阶级，和社会孤立是多么致命。每一位关心社会的健康状况的有识之士都应该来读读这本书。” 
　　——帕特兰哈佛大学政治学家，社会资本理论的创始人

　　“《地位决定你的健康》一书是这一领域奠基人的出色作品，它探索了社会压力和缺乏控制所带来的对寿命减短的影响。马默特将许多学科的发现和深刻内涵，融入到一个探讨社会生活与个人死亡关系的精彩故事中。” 
　　——卡尼曼  2002年诺贝尔经济学奖获得者

    第1章　无处不在的健康等级<br>    在普契尼（Puccini）催人泪下的凄美歌剧《波西米亚人》（La Boheme）中，鲁道夫和咪咪坠人爱河。他是一个波西米亚诗人，而她则是一个贫穷的刺绣工；他可以和他那些受过良好教育的波西米亚朋友一样，选择快乐的贫穷，并拥有“百万富翁的精神”，而她则只能忍受孤独和贫穷。她得了消耗性疾病（结核）。鲁道夫意识到她快要死了，向他的朋友埋怨说：“她被贫穷榨干了。要赋予她新生，爱是不够的了。”咪咪说：“冬天的孤独等于死亡！”当然，咪咪最后死了。我们同鲁道夫一样潸然泪下。<br>    普契尼与他的剧作者加科索（Giacosa）和伊丽娅（Illica），除了描述了一段美妙的爱情故事，还为本书的主题做了初步介绍。咪咪和鲁道夫都很贫穷，他们都没有钱，都住在冰冷的公寓中，但是结局是她死去，而不是他，这个结果绝非偶然。那么她和他的贫困究竟有何不同呢？贫困并非仅仅缺钱。他和他的波西米亚朋友——诗人、艺术家、音乐家和哲学家——都能自我操控自己的生活。他们过着自己所选择的生活，过着与这位可怜的刺绣工截然不同的生活。歌剧还进一步展示了爱可以拯救生命，孤独则可以结束它。爱和孤独都很重要，它们对健康的影响则受到其他因素的影响：孤独在冬天寒冷的环境中危害更大；爱可以提高生命质量，却不能挽救贫困的压榨。<br>    那些生命的重要事件、对自我生活的控制、爱和重要的社会关系、不能用金钱度量的财富，都和我们在何时何地死去密切相关。我并不能像普契尼那样操控剧情的发展，但是本书将要回顾的那些科学发现，却使我走向了和他相同的方向。这些发现证明普契尼的逻辑是正确的。我们生活的环境——自主地控制我们的生活、爱、快乐、社会关系、不能用金钱度量的财富——影响着疾病。这主要是因为，对生命有益的因素在社会中不均匀地分布，以至于我们的健康和死亡中都体现着不平等。生和死不是对立的两面，它们密切相关。<br>    对我们大多数人来说，健康和生活是分离的。我们认为，健康是和基因、卫生服务或者我们个人的生活方式和习惯相关；而生活则是教育、家庭、事业、朋友、挣钱和消费、精神和文化生活，还有就是所有这一切发生的社会。但是无论健康研究者环视四周，还是通过他们的显微镜凝视世界，他们都能找到各种各样的证据来证明健康和生活并非分离的两极。这并不是说基因、医疗服务和生活方式对健康就不重要，而是，如果只思考这些，就忽略了我们在社会中的生活方式也严重影响我们的健康。人们生活和工作的环境与患病的风险和生命的长短密切相关。<br>    再没有比在社会等级中更能清楚地看到这种联系了。假想我们见证了一个大规模的游行。每个人都根据他们的正规教育来分层，并从最低到最高排列。从那些受教育年限最低的人开始，依次从我们面前走过。游行队伍从那些失能和智障人士开始，然后是没有完成小学的，进而是高中辍学的，最后是完成各种各样不同等级的大专或大学教育的。沿着游行的队伍，我们可以见到举止行为的变化、自信心的变化，还有就是不断增加的富足。我们还能看到另外一个现象：健康之光不断增强。<br>    如果我们可以测量这种光芒的话，我们将发现，这种按照人们受教育程度的排序，同时也非常精确地把人们按照健康水平和生命的长短排列了起来。教育程度越高，人们活得时间就越长，他们就越健康。并不是说那些走在前面的人，他们没有受过教育，健康水平就差，那些走在最后的人，哈佛和剑桥的毕业生，健康水平就高。而是说，我们的游行队伍把每个人都放在其中，这是整个社会展现出来的社会健康等级。总体来说，多几年的教育会转化成更长和更健康的生命。为什么呢？<br>    在我由此就得出“全民教育将导致全民健康”的结论之前，让我们再来重复一下这个游行。让每个人回到游行的起点，忘掉他们的教育，按照他们的收入来排序。我们得到了一个新的序列系统——低收入的排在最前。但是，值得注意的是，结果仍然一样：收入越低，人们的健康水平越低、寿命越短。这又是一个等级现象，那么，是不是所有有钱人的健康水平就高呢？同前面提到的教育一样，这样说也是为时过早。我很纳闷：究竟是哪个呢？是钱还是教育？现在让我们再次用父母的社会地位来重复这一游行，我们也得到了同样的结果。但是给予人们两位社会地位更高的父母，以预防早逝似乎就要困难许多。再试试用职业来排序。给职业某个相对的特权打分数并不困难——医生和法官比商场导购高一些，后者又要比无技术工人要高一些。结果依然是：工作的特权等级越高，健康水平则越高。而我们不可能让每个人都去当法官和医生，人们也许就会想知道究竟工作的什么特征如此重要，以至于能够产生健康的等级。<br>    我们重复了这个游行4次之多，每次是使用新的排序系统，但是在排序过程中仍然有重叠。比方说，上了大学的人的收入总体上就比没有上过的人高；父母社会地位高的人比其他人更容易上大学；那些拥有顶级工作的人往往有更好的教育和收入。这里虽有重叠，但是每个序列都不相同。神学教授受的教育比管道工高，但是收入却要低一些；证券市场交易者收入是牧师的好几倍，但是职业特权等级却要低一些。<br>    我考察的核心是调查哪个排序系统是影响健康等级的决定性因素。并不是我对他们本身的排序感兴趣，而是我想理解为什么教育、收入、父母背景和职业能够告诉我们生活环境是如何影响健康的。比方说，通过理解金钱或教育是不是与健康不平等关系最密切，我们可以知道差异产生的原因以及我们该如何应对。正如我前面所指出的，《波西米亚人》描述了正确的逻辑：鲁道夫和他朋友们的爱、快乐，以及不能用金钱度量的财富、缺钱和教育，都对社会的健康等级的形成有巨大影响。在深受普契尼感动的同时，我更愿意为这些现象找一些精确的科学证据。第一步要做的就是看一看不同时间和地点存在的健康等级。<br>    　　哪里能见到健康等级<br>    可以说健康等级无处不在。举个例子， 在美国，家庭收入越高，死亡风险越低。清晰地展示了贫穷对健康有害，但只是在谱的末端。那些最贫穷的家庭成员的死亡风险是最富有家庭的4倍左右——很多时候并非那些巨富。它同时也展示了收入和健康的关系，一个等级——第二富裕组的人口死亡风险比最富有组更高；第三富裕组的人口死亡风险则比第二富裕组要高。<br>    我们前面的游行所涉及到的问题。收入和教育相关：高收入人群的教育水平比低收入人群高；收入对健康有影响，教育对健康也有影响；那么，收入和健康相关是因为高收入人群有更高的教育吗？从中可以看到，其部分原因是，但不全是。对教育因素的“调整”，检测了在控制教育对死亡的影响后，收入和死亡的关系。当教育因素的影响被控制以后，收入对死亡的影响显著降低了。这意味着，本研究确认了死亡的社会等级的存在，但是很难说这种等级与收入和教育之间的关系哪个更密切，甚或是其他的相关因素。“是否由收入、教育或其他因素所造成”的这个问题将是构成本书的重点。<br>    我和同事们一直在研究富裕国家的不同人群存在的健康等级：英国、美国、加拿大、芬兰、日本、法国、瑞典、德国、意大利、比利时、澳大利亚和新西兰。非常值得注意的是，不论在哪里，我们都能发现显著的健康等级。每个国家都能绘出类似的图。然而这么多年来，还没有多少人对这个数据中显而易见的现象给予过足够的重视。也许是他们太关注绝对的物质匮乏造成的缺乏清洁饮用水或缺乏充足的营养对健康的影响了。这种考虑可以理解，它把贫穷与富裕看成一个谱的两端，因此认识不到健康是一个社会等级的现象。<br>    等级现象确实是一个问题。我现在也不甚明了，为什么人们倾向于用二元的观点看待这个世界：贫穷与非贫穷，剥夺与非剥夺。认识到等级问题，无论从社会、科学还是政治的角度，都改变了人们对这个问题的理解。<br>    从社会的角度看，健康的不平等不只是限定在贫穷与非贫穷，而是影响到我们大家，无论是贫穷、富裕，还是介于其间。地位综合症说的是你我，既非富裕，也非贫穷；说的是我们如何过生活，而这样的生活又是如何影响到我们的健康和寿命的。<br>    从科学的角度看，假定是穷人健康状况低下，而其他人都良好的话，那么我们的注意力将会集中到那些与贫困相关的，对健康有损的因素中去。绝对的贫困意味着水和卫生的缺乏、居所拥挤、缺乏医疗服务和其他生活必需品。地位综合症描述的不是这种绝对贫困。它是关于不平等，而不仅仅是最底层和最高层的差别。这一科学命题考察的是，为什么中间等级的人们的健康水平要比最高层的差，而底层的人们的健康水平又要比中间的人差。<br>    从政治的角度看，它改变了问题陈述的方式。政治家们很容易计算两极：你是圈内还是圈外，是这一边还是那一边的。他们可以把贫穷理解成离散的状态，但是没有人会欣赏这种区分方式。因此，更多的政治家更欣赏“不平等”这一概念的价值（假定人们都可以自由地创造财富）。如果更大的社会和经济不平等，即是说更森严的社会等级和更大的健康差异性相关，这将使得政治家们停顿下来。一个政策的执行，如经济政策，往往增加不平等，还可能会对健康产生不好的影响。健康等级观念的植入，可以潜在地改变人们对社会政策目标的理解。科学问题的提出和执行，对政策问题的提出有着重要的意义。在我们考察科学证据的同时，政策含义会非常得明显。然而在搞清楚科学问题之前，我们却不应该过早地把它政治化。科学只是一个起点而已。<br>    前面提到了，健康等级问题随处可见。当环境艰难，并威胁生命时，社会占优群体能更加容易适应；即便是生存环境满足了富足和权利时，健康等级依然存在。我将在这里展示两个极端对比的情形：南极作为艰苦的极端，而好莱坞作为富足的极端。<br>    当我还在上学时，就被斯科特上校和他的南极探险经历深深吸引：这是一个英雄的英国绅士未能完成南极探险的悲剧故事，他们在1911年被大风雪所困扰，躺在帐篷中，食物耗尽，没有希望，没有运气，离他们的食物补给地仅有17.7公里。其中最弱的奥茨上校，蹒跚着走出了帐篷，走入风雪中，留下一句意味深长的话：“我出去一下，就一小会儿。”他的自我牺牲是为了给其他人留下食物。斯科特在他的日记中记载到：“我们都知道可怜的奥茨正在走向死亡，尽管我们都企图劝他留下，然而我们都知道这是一个勇敢的英国绅士的行为。”斯科特还写道，帐篷里所有的四个人都注定将会像一个英国绅士一样死去。<br>    这段故事是怎么来描述地位综合症的呢？它清晰地描述了如果条件足够恶劣，每个人都会死去，而不论他属于社会的哪个阶层——即使这个人是爱德华七世时代的英国绅士。这里有一个特例。在斯科特和他队友的最后挣扎中，有第五个人，希曼·伊凡斯。他处在比“绅士”低的阶层，一个可怜的皇家海军的文官。他在帐篷里的这出戏中没有坚持到最终一幕，因为他很快就精神失常了。为什么这五个人中最强壮的一个却最先屈服了呢？正如斯科特日记中记载的那样：“我们都认为伊凡斯快要精神失常了。”他的伙伴发现他在雪中，眼露凶光。这些“绅士”做了所有他们能做的。他们把他拽到另外一个帐篷中，他最终死在了这里。斯科特和他剩下的三个伙伴继续斗争下去。<br>    斯科特和他队友的故事展示了三个我将要在这里陈述的话题。第一，不论是在南极挣扎，在巴黎的波西米亚顶楼生活，还是应付曼哈顿拥挤的人群，在社会等级中的位置对生或死都尤为重要。像伊凡斯这样的低等级的人先死，绝非偶然，就正如在普契尼的歌剧中咪咪先死一样。这与其他数据引导我们预测的结果是一样的。<br>    第二，斯科特的诊断是正确的——他说伊凡斯是从脑部开始崩溃的。我将在后文中论述，大脑是产生健康社会等级的重要器官。斯科特本应是第一个到达南极的，然而他却成了第二个——被一个挪威人罗尔德·亚孟森抢先了。伴着痛苦的失落，斯科特和他的同伴向回步行了1287公里，用这种方法摧残了身体，也摧残了精神。这些探险家们付出了巨大的努力，却没有得到合适的回报。付出和回报的不平衡造成心理上的巨大打击，也因此严重危害身体健康。作为胜利者，他们也许会有更多的机会生还。我的解释是，伊凡斯对他自己的命运缺乏掌控。正是这种缺乏控制，使得他在严酷的环境中显得更加脆弱。这次远征是斯科特的，而不是伊凡斯的，从这种意义上讲，斯科特是能决定谁在什么时候做什么的人——当然是在环境允许的情况下。我不敢说在伊凡斯的案例中是他的自我控制低，而不是那些诸如丢失手套这样的琐事致使他丧命的，但是我将会向你展示一些证据，即社会地位低的人对他们的生活控制能力弱，因此更容易被社会排斥。而这两个因素是地位综合症的重要方面，对他们的不健康起到了重要的作用。<br>    　  第三，暴露于不利的环境中是很重要的。如果斯科特、奥茨、伊凡斯和其他两个人是去南加利福尼亚海滩远足，而不是到南极1 287公里外冒险，很有可能多年后，他们尚能和他们的孙子玩耍。无论社会等级的各个阶层患病的易感性有多大的差异，环境因素的作用都是至关重要的。<br>    ……

    第1章 某些人比别人更平等<br>    第2章 无论男女行为迥异<br>    第3章 富有的贫困<br>    第4章 相对而言<br>    第5章 谁说了算<br>    第6章 孤独<br>    第7章 相互信任<br>    第8章 父母的艰辛<br>    第9章 道德规则和底线<br>    附录 健康不平等独立调查建议<br>    后记