如何用经济机制推动疫苗研发？如何解决发展中国家的公共卫生问题？本书将强大的分析推理、实用见解和经验知识相结合，探索出一种极有希望能激励医学研究的方法。它不仅是一部介绍如何为发展中国家的广大疾病患者设计药物市场的重要著作，而且阐明了一种有趣有效的经济学思维，能广泛应用于其他领域的创新中。
第 1 章
介 绍
大学毕业后，我曾到肯尼亚西部农村地区的一所高中教了一年书。工作了半年后，我有一次去内罗毕为学校购买教材，顺便办点别的事。住久了泥墙茅草屋的我刚到内罗毕就被摩天大楼所包围，感觉自己有点像个土包子。肯尼亚西部的人曾告诉我，内罗毕海拔约1 500米，非常寒冷。作为一个习惯了美国堪萨斯州冬天的人，我自以为这座位于赤道附近的城市所谓的“冷”并不能把我怎么样，但事实上我还是被冻得直打哆嗦。
在内罗毕四下转悠的时候，我感觉非常不在状态。我停下脚步走进一间餐厅，点了食物，却根本吃不下去。我有气无力地去了另一家餐厅，点餐，却还是吃不下。第二天我感觉振作了一些，还纳闷为什么自己这么没精打采，但结果没过多久又变得死气沉沉的。这样的状态持续了很多天。
在这期间，有一次我需要打个电话，而最近的付费电话恰好在一家医院里（事实上这是内罗毕最好的私人医院之一）。在打电话的过程中，我发现自己已经连走的力气都没有了，必须去看医生才行。
结果显示，一只按蚊穿过蚊帐把我给咬了，并把传染疟疾的寄生虫，也就是子孢子注入了我的血液中。这些寄生虫钻进了我的肝脏，通过变异和繁殖引发了血液期疟疾。
随着寄生虫在我体内不断繁殖、破坏我的红细胞，我开始恶心无力、发热、出汗和打寒战。我时而振作，时而萎靡，这正是感染疟疾的典型特征。如果我当时还远在农村、没有及时就医的话，可能会因为严重贫血导致大脑及其他器官供血不足而死。
我在内罗毕住院接受治疗，但我对当时的记忆十分模糊。我记得我常常从奇怪的噩梦中惊醒。事实证明，治疗疟疾的一线用药对我所患的那类疟疾疗效并不好，不过医生给我换了替代药物，并让我一直服用直到痊愈。再回到农村时，我比之前瘦了快14斤。
当然，我极其幸运地接受了一流的治疗和护理。许多非洲人要么生活的地方离诊所非常远，要么看不起好医生，还有的买不起有效的治疗药物。
多年后，当我重访我曾生活过的那个肯尼亚村庄时，我目睹了这类情况的发生。我的一个当地朋友得了疟疾。与我不同的是，他能辨别自己的病症，但从他住的地方到医院要走好几个小时，而且据他所知那里经常需要几个病人挤一张床，所以他怎么都不愿意去医院。在肯尼亚，治疗疟疾的一线用药已经无需处方就可以直接购买了，而且只要不到一美元。但当我来到村里时，我的那位朋友还没
吃上药，因为他买不起药。虽然这个病不太可能要他的命，但他已经虚弱到无法工作了，连基本生活开销都难以维持，这又让他的身体雪上加霜。
困扰低收入国家的疾病不是只有疟疾。每年因为疟疾、结核病和常见于非洲的多类艾滋病病毒而死亡的人数加起来有五百万人。像血吸虫病这类很多高收入国家居民闻所未闻的疾病，也给贫穷国家带来了沉重的负担。要想战胜这些疾病，疫苗是最大的希望，因为注射疫苗操作起来相对容易，即使对于医疗保健基础设施薄弱的国家也是如此。
然而对于这些在低收入国家大量流行的疾病，相关疫苗的研究一直少之又少。在本书中，我们调查了缺乏疫苗研究的原因，并建议外国资助者通过提前承诺出资购买适宜疫苗来鼓励相关研究的推进。
我们认为，制药公司之所以不愿意对这些广泛流行于贫穷国家的疾病进行疫苗研发方面的投资，一个重要原因在于这些公司担心疫苗的销售价格无法覆盖其风险调整后的成本。这种对价格的低期望值不仅仅反映出相关国家的人口贫困程度，同时也反映出针对这些疾病的疫苗市场价格的严重扭曲。低收入国家对药物的知识产权保护历来非常薄弱。这些国家销售的疫苗大部分单价不到一美元，只占其社会价值的很小一部分—即便拿贫困人口所付得起的保护费用来衡量也是如此。一旦制药企业投入必要的研发资金来开发疫苗，政府往往会利用其作为监管者、主要买家和知识产权裁决者的权力来压低疫苗价格。
疫苗研发是一项“全球公益”工程，因为科技发展带来的成果会溢出到许多国家。这也是为什么很多小国家明明受益于疟疾、结核病或艾滋病疫苗，但却不愿意通过单方面提高价格的方式来鼓励疫苗研发。相对应的，民间研发者也缺乏动力去对大量困扰低收入国家的疾病进行具有社会价值的研究。
鼓励新产品研发的激励机制大体上可以被分为推动机制和拉动机制两类，前者对研究投入者进行补贴，后者对创造出实际需求产品的开发者进行奖励。政府主导的推动机制非常适用于基础研究，但对于研究后期的应用阶段而言，拉动机制同样很有必要。在拉动机制中，只有一种产品成功开发出来了才能拿到奖金。这种奖励成果的方式大大地鼓励了研发者去自由选择最有机会成功的项目。拉动机制还让研究者们愿意把精力集中到疫苗开发上，而不是追求发表期刊文章之类的附属目标。不仅如此，设计得当的拉动方案还有助于确保开发出来的新疫苗能提供给需要它们的人。包括《孤儿药法案》在内的许多历史先例都表明，类似的拉动机制是鼓励产品研发的一种高效工具。
一般来说，拉动机制中最具吸引力的一种形式是承诺全面或部分出资为贫困国家购买疫苗。其他的替代方案都有着明显的缺陷。例如，通过延长其他药物的专利期来奖励新产品的研发者，会将资助新产品的全部负担加之于购买其他药物的人身上。购买和分发尚未被充分利用的现有疫苗是一种较为节省成本的救人方式，但仅仅提高现有疫苗的价格而不直接鼓励开发新疫苗的话，将很难推动新疫苗的研发工作，且成本极高。
要想通过疫苗承诺机制来增加相关研究活动，就必须让研发者相信当其开发出预期产品且研究成本下降后，出资者不会出尔反尔。如果安排得当，这些承诺可以成为具有法律效力的合同，这有许多法律先例为证。为了进一步加强疫苗承诺的信用度，还可以提前声明好参与资格及疫苗定价等相关规则，并为这些规则的裁决者排除政治压力的干扰。
申请产品应达到基本的技术要求（包括得到如美国食品药品监督管理局之类的权威国家监管机构的许可），这一条件可以确保资金只花在有效的疫苗上。低收入国家应在达标疫苗投入使用前达成一致，在可能的情况下这些国家或其他出资者应承担部分生产及分发费用，这一条件有助于确保该项目购买的产品能在实际操作中发挥作用。
做出疫苗承诺的方法之一是进行价格担保，比如说保证进行接种的前2亿到2.5亿人按照每人15到20美元的价格支付疫苗费用，作为交换，开发者须承诺此后在贫困国家将疫苗的价格放低到略微高于生产成本的水平。这种规模的承诺给企业提供一个堪比其在商业市场所能获得的销售机会。这种方式可以说是一本万利，将比人们能想到的所有类似规模的医疗卫生投入救的人都多。
疫苗承诺可以由国际组织（例如世界银行）来组织，也可以由国家政府、私人基金会（例如比尔及梅琳达 · 盖茨基金会）或者几方合作来做出。如果一个承诺购买疫苗的项目最终未能产出一款有效疫苗，那么出资者将无需花钱；如果项目成功了，将能以极低的成本挽救数以千万计的生命。
本书阐述了疫苗承诺的基本原理，并讨论了如何设计疫苗承诺方案。第2章回顾了低收入国家的疾病环境，第3章则探讨了低收入国家的主要疾病的研究水平较低这一现状的原因。（熟悉发展中国家卫生问题的读者不妨跳过这些章节。）在第4章中，我们讨论了市场扭曲问题，这种扭曲限制了整体研究的发展，特别是限制了那些主要影响穷国的疾病的疫苗研究。第5章和第6章概述了推动和拉动机制在解决研发中的市场失灵问题时发挥的潜在作用。
第 1 章 介绍
第 2 章 低收入国家健康状况
低收入国家的疾病环境 / 013
医疗卫生基础建设薄弱 / 017
疟疾、结核病和艾滋病 / 019
廉价简易技术的作用 / 032
第 3 章 针对低收入国家需求的私人研发不足
针对低收入国家的研发范围 / 044
新疫苗的科学前景 / 045
第 4 章 市场和政府失灵
为什么要让外国援助介入疫苗研究？ / 054
专利的权衡 / 057
低收入国家和知识产权 / 060
社会效益与私人回报：一些数值评估 / 066
公共采购的作用 / 069
第 5 章 推动计划的作用
脑膜炎球菌性脑膜炎：一个成功的推动计划案例 / 078
一个值得警醒的故事：美国国际开发署的疟疾疫苗计划 / 080
推动方案下的动机问题 / 083
第 6 章 拉动方案的潜在作用
市场规模对创新的影响 / 095
财政激励计划的影响 / 096
通过拉动计划激励研发的案例 / 101
拉动方案的优点和局限性 / 107
第 7 章 拉动方案：一份选项单
购买产品及专利的承诺 / 115
延长其他药品专利权期限来补偿疫苗研发 / 118
最优作品竞赛 / 120
扩大现有疫苗及药物市场 / 122
第 8 章 判断资质
基本技术要求 / 129
独立裁决委员会 / 132
市场测试要求 / 136
退出条款 / 139
第 9 章 我们应该承诺为一款疫苗付多少钱？
刺激研发需要多大的市场规模？ / 145
成本效益：一款疫苗有多大价值？ / 151
第 10 章 如何安排付款事项？
多种疫苗的支付和市场独占性 / 167
基于产品质量支付奖金 / 171
随时间提高承诺价格 / 174
避免重复注资 / 175
行业磋商 / 176
第 11 章 承诺的范围
覆盖哪些疾病？ / 181
疫苗、药物和其他技术 / 183
农业研发激励措施 / 186
第 12 章 推进疫苗承诺
使承诺具有法律约束力 / 195
为疫苗和药物创造市场的政治学 / 197
疫苗和药物新市场的潜在赞助者 / 199
参考文献
《猛药》中的真知灼见，可以为我们所生活的这个病态世界带来真正的改变。它将强大的分析推理、实用见解和经验知识相结合，探索出一种极有希望能激励医学研究的方法。承诺在研发出有效疫苗后进行采购的行为能否发挥出重要作用？本书通过权威调研进行了充分细致的审视，我们应该对此心怀感激。
——阿马蒂亚·森，哈佛大学教授，诺贝尔经济学奖获得者
这不仅是一部介绍如何为发展中国家的数百万疾病患者设计药物市场的重要著作，而且还是一本有趣的读物。作者很好地让读者感受到了将机制设计付诸实践所带来的脑力乐趣。 他们循序渐进地引导读者去见识各个层面可能出现的问题，然后再说明如何通过机制设计来解决这些问题。
——阿比吉特·班纳吉，麻省理工学院教授，诺贝尔经济学奖获得者
发展中国家的公共卫生问题，是下半个世纪人类最为重大的一个命题。这本书的重要之处在于，它为如何通过研发救命疫苗来应对和解决这一问题提供了深刻分析和切实想法。
——劳伦斯·亨利·萨默斯，哈佛大学前校长
迈克尔·克雷默和雷切尔·格兰内斯特的著作为发展中国家的福祉做出了极其重要的贡献。世界上有五十亿人处于贫困之中，其中许多人正遭受着慢性或致命疾病的折磨。通过开发具有成本效益的有效疫苗来克服这种折磨，其潜在收益是巨大的。《猛药》提出了能够更有效地应对贫困人口需求且具有可行性的研发激励措施。克雷默和格兰内斯特的研究成果值得所有研发工作者们关注，它为我们这个时代最重大的一个议题指明了前进的方向。
——尼古拉斯·斯特恩，世界银行前首席经济学家