向阳，北京协和医院妇科副主任、教授、博士研究生导师。国际滋养细胞肿瘤学会执行委员，中华医学会妇科肿瘤分会常委。长期致力于妇科肿瘤与妇产科遗传的临床及实验研究。1998年，2000年获北京市科技进步二等奖、2005年、2007年获中华医学科技奖，2006年获国家科技进步二等奖。享受政府特殊津贴。在国内外学术刊物共发表论文200篇，编写医学著作数十部。
　　谭先杰，医学博士。北京协和医院妇产科教授、博士研究生导师，中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员会副主任委员，主要从事妇科肿瘤的临床诊治及基础研究。2005年赴法国斯坦福大学医学中心、哈佛大学布莱根和妇女医院进修学习。2003年入选北京科技新星，曾获得北京市科学技术一等奖和国家科技进步二等奖。再国内外核心期刊发表论文60余篇，参与编写编译专著10余部。

　　《协和名医谈妇科肿瘤》由中国顶级的妇科肿瘤专家编写，汇集了最权威的医疗信息和临床动态，能为广大读者解决三大困惑：什么是妇科肿瘤？怎样预防妇科肿瘤？长了妇科肿瘤怎么办？无病能预防，一旦长了肿瘤，按照书中所言，也能找到最佳的生存状态。

　　第三部分
　　常见的子宫颈病变及子宫颈癌
　　1  成年女性为什么要定期做子宫颈防癌检查
　　子宫颈癌是指发生在女性子宫颈部位的恶性肿瘤，是全球女性仅次于乳腺癌的第二位常见的恶性肿瘤，在发展中国家是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。据统计，我国每年新发病例14万左右，约占全球新发病例的1/4。发病的年轻化是子宫颈癌的特点之一。
　　目前欧美等发达国家，晚期子宫颈癌患者已经比较少见，原因有二，一是子宫颈癌筛查系统的建立，二是病因明确。已经证实，高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染与子宫颈癌之间有明确的因果关系。
　　子宫颈癌是一种感染性疾病，而且有比较长的癌前期病变过程（5~10年），有机会在癌前病变阶段（称为子宫颈上皮内瘤变，CIN）或者癌症早期进行干预和治疗，因此宫颈癌是可以预防、可以治疗和治愈的肿瘤，关键在于普查、早发现和早治疗。
　　在子宫颈癌的筛查方面，美国、欧洲和中国都有自己的指南，而且会根据最新的研究结果不断进行更新。由于不同国家和地区的国情不同，这些指南之间存在一些差异。但一般认为，女性开始筛查的时间是性生活开始后3年左右，不晚于21岁，终止时间是70岁以后，或者在10年内有3次以上细胞学检查是正常的。
　　关于宫颈癌筛查的时间间隔一直都在变化之中。一般而言，价廉但敏感性相对较低的传统巴氏细胞学涂片检查可每年做一次；液基薄层细胞学检查法（TCT）每两年做一次。30岁后，连续3次正常者，可2～3年做一次。欧洲和美国已经批准人乳头瘤病毒DNA 检测，细胞学和ＨＰＶ检测间隔不超过3年。最新的一些资料显示，HPV-DNA检测的价值更高。
　　2  看懂宫颈刮片的检查结果
　　宫颈刮片是早期发现宫颈癌的传统方法，简单易行，准确率可达95%，目前很多基层医院仍然是采用宫颈刮片来进行宫颈癌的筛查。
　　宫颈刮片的过程大体是这样的。
　　一般用木制或竹制刮板（呈脚形）在子宫颈癌的好发部位即宫颈外口部位，轻轻刮取一圈，将取得的标本涂在玻璃片上，并加入特殊的固定液，然后用特殊的颜料对细胞进行染色（巴氏染色方法），晾干后加上盖玻片，在显微镜下观察。宫颈正常上皮、增生上皮和癌细胞形态是不一样的。
　　根据细胞染色的形态和特征，刮片的结果用巴氏五级进行分类，即巴氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。
　　巴氏Ⅰ级：正常，涂片中没有不正常细胞。
　　巴氏Ⅱ级：炎症，涂片中细胞有异形改变。
　　巴氏Ⅲ级：可疑癌，涂片中的可疑癌细胞有核异质改变，但不能肯定，需要进一步随诊检查确诊。
　　巴氏Ⅳ级：高度可疑癌，涂片中有恶性改变的细胞，但在涂片中癌细胞量少。
　　巴氏Ⅴ级：癌症，涂片中细胞具有典型癌细胞的特性且量多。
　　大多数女性的刮片结果是巴氏Ⅰ级或Ⅱ级，表明是正常涂片或有阴道炎，根据情况做一般处理。核异质细胞涂片相当巴氏Ⅲ级者，应重复做涂片，并根据情况在复查前做些必要处理（如抗炎、停用长期服用的避孕药等）。找到癌细胞（阳性），相当巴氏Ⅳ～Ⅴ级者，应做多点活检，根据病理检查结果决定进一步的治疗方案。
　　3  怎样读懂TCT报告单
　　TCT就是液基薄层细胞学检查，报告单上的医学名词（尤其是英文简写）让人一头雾水，怎样读懂TCT报告单呢？
　　如图是一张北京协和医院妇科TCT报告单。除了病人的基本信息外，最上面的一栏是给医生看的，主要是用于评价标本的质量，据此预测报告结果的可靠性。一般而言，细胞量应该大于40%，并且要有宫颈管细胞。化生细胞有无的含义是指宫颈的柱状上皮细胞（类似于牙齿排列）有无向鳞状上皮细胞（类似于鱼鳞排列）的改变，意义不是很大。
　　第二栏是宫颈微生物的检测情况，包括滴虫、霉菌、单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒。正常应该是没有。如果有滴虫或者霉菌，医生会给予相应的处理。有时会报告有人乳头瘤病毒（HPV），但这并不是在显微镜下真正看见了病毒，而是看见了细胞感染了HPV病毒后空泡样的形态，因此，准确性不如HPV-DNA检测。
　　第三栏才是真正的诊断，需要记住几个英文单词：
　　正常（这样的比例不多）、良性反应性改变 （通常因宫颈普通炎症引起）、意义不明的非典型鳞状细胞 （简称ASCUS）、鳞状上皮内低度病变（LSIL）、鳞状上皮内高度病变（HSIL）、鳞状细胞癌 （SCC）、不典型腺细胞 （AGC）。
　　那么应该如何面对TCT结果呢？这当然是医生的工作，但患者朋友也应稍做了解。
　　对于报告为正常者，一般定期复查即可，通常是一年。有时医生高度怀疑宫颈有病变，但TCT结果报告正常，医生也可能要求再次复查。
　　对于良性反应性改变，通常会建议治疗炎症后，3个月至半年后复查。
　　对于意义不明的不典型鳞状细胞ASCUS，有两种方案：一种方案是检查人乳头瘤病毒（HPV），如果阳性，则进一步做阴道镜检查；如果阴性，则3个月至半年后复查。另一种方案是直接等3个月至半年后复查。
　　对于鳞状上皮内低度病变（LSIL）和鳞状上皮内高度病变（HSIL），一般都要进行阴道镜检查。后者是一种特殊的放大镜，可以把宫颈组织放大后对病变情况进行评价，而且更重要的是对可疑有病变的区域取活体组织送病理检查。
　　对于鳞状细胞癌和不典型腺体细胞（AGC），要进一步检查。
　　需要注意的是，TCT毕竟只是筛查，作用仅仅相当于派出所，能初步判断某人可能坏人，但没有定罪的权力，还需要阴道镜活检或者宫颈锥切才能完成。而且，通过TCT发现的宫颈癌，绝大多数都是早期的，处于可以控制的阶段。如果在宫颈上已经见到病变，医生通常不会再做TCT，而是直接进行活检了。
　　4  人乳头瘤病毒（HPV）感染是怎么回事
　　随着医学基础科学的发展，病毒感染与肿瘤的关系受到广泛重视。人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的关系已经明确。通过对HPV感染的检测，可以预防、早期发现和治疗子宫颈癌。
　　到目前为止，已经发现了一百多种不同类型的人乳头瘤病毒，其中有54种可以感染生殖道黏膜。依据人乳头瘤病毒与癌瘤的关系，感染肛门生殖器的人乳头瘤病毒可归类为低度危险、中度危险和高度危险型。低危型人乳头瘤病毒常常出现在良性病变中，如HPV6、HPV11；中危型人乳头瘤病毒存在于中重度不典型增生病灶中；高危型人乳头瘤病毒则通常在重度不典型增生和癌灶中，如HPV16、18型可在大多数宫颈癌、一些肛管癌、阴茎癌和阴道癌中检测到。
　　可以这样认为，性生活、月经、分娩、避孕方式以及吸烟等，是某些事件增加了人乳头瘤病毒感染的风险，从而增加了宫颈癌的发病危险。
　　为了更好的理解HPV，这里附一篇作者发表的点击量很高的网络科普，该文以第一人称的方式对人乳头瘤病毒病毒进行了介绍。
　　附：人乳头瘤病毒的真情告白
　　我叫人乳头瘤病毒，是近年的一个腕级人物，尽管还没有搞成“HPV门”，但已经 “全球风雨”了。我也来说“两句”。
　　①首先，我的家族成员很多，有100多个，但实际上给宫颈造成麻烦的多半是HPV16和HPV18两个而已。
　　②我非常自豪，因为我成就了一名叫豪森的德国老伯，他居然发现我（HPV）与宫颈癌之间存在明确因果关系，并由此获得2008年度诺贝尔医学奖。
　　③我有点儿自卑，因为我其实是个“山贼”而已，与其他大腕（乙型肝炎病毒HBV和丙型肝炎病毒HCV，均引起肝癌；人类免疫缺陷病毒HIV，引起艾滋病）相比，我只在宫颈上闹点事儿，而且只要您稍有警惕（每两年一次宫颈癌筛查），我就难成大事。
　　④至于我是如何缠上您的，有时是天知地知您知我知，但很多时候是真的不知道。通常是通过性行为，但接触不干净的卫生洁具和用品后也可能沾染上我。
　　⑤其实，并不是一沾上我，就会得宫颈癌！ 只有长期的、持续的、 高负荷地与我亲密接触，才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌。
　　⑥据说，40%的女性在一生中的某个时期都会与我有过接触，但我通常作为访客出现，多半自动离开。但如果您的状态不好（免疫能力下降）、环境适宜（多个性伴、不洁性生活），我就会克服一下，定居了！
　　⑦如果妇科医生发现了我缠上了您，您当然会紧张和不快，但是，从另一个角度来说，也是一件比较幸运的事情。因为，我被暴露后，我的家族的后续破坏工作多半做不成了。
　　⑧那么，什么时候要怀疑到我并对我展开调查呢？如果宫颈薄层液基细胞学检查（即TCT）提示有意义不明的非典型鳞状细胞（称为ASCUS）或者更高程度的病变，那就要进行HPV检测了。如果证实我不在现场（即HPV阴性），您大可以放心了，半年之后复查TCT即可；如果证实我确实在现场（即HPV阳性），您就需要进一步检查，做阴道镜和活检了。如果TCT发现为更高级别的病变，我就基本应该自首了，检查只是留底备案而已。
　　⑨至于如何对我进行调查，有几条途径：一是宫颈薄层液基细胞学（TCT）报告单上会提示；二是其他方法，报告HPV16，HPV18阳性；三是杂交捕获的人乳头瘤病毒检查（HC2），除了报阳性之外，还报具体数值（是半定量，和HPV的量有一定相关性，但不绝对平行），是目前最先进的检查方法。
　　⑩如果准备怀孕的女性沾染上我，我建议您还是先把我的大部队打发走了之后再怀孕（HPV 值明显降低）。潜伏下来的少量人员一般不会影响妊娠结局。
　　即使我已经给您带来了伤害（如各种类型的宫颈癌前病变），您仍然是可以搞定我的。狂轰烂炸的攻击（各种针对宫颈病变的物理治疗和锥切）能将我的部队大部分消灭，即所谓“治病即治毒”，留下的残兵一般很难组织有效进攻。而且，您自身的免疫能力有可能最终将我“请出”。
　　基本可以负责任地说，目前还没有口服药物能对付我。在宫颈局部使用干扰素可能会有一定效果。西方国家已经开发了新式武器，即治疗性HPV疫苗和预防性HPV疫苗（主要针对HPV16和HPV18）。据他们官方发布的消息，效果还是不错的。
　　总之，我并非可怕至极，但您的确需要关注，否则，真的会闹出点儿动静的！
　　（北京协和医院妇产科谭先杰）
　　5  生殖道人乳头瘤病毒感染与哪些因素有关
　　生殖器人乳头瘤病毒（HPV）感染通常是性接触传染的。如果丈夫阴茎有HPV，妻子宫颈受感染的危险会增加9倍。此外是直接的皮肤接触和母婴传播。
　　HPV感染与下列因素有关。
　　（1）与年龄有关
　　宫颈HPV感染与年龄有关，高峰年龄是15~25岁。有文献报告，生育年龄的女性（包括宫颈细胞学检查无异常发现）HPV感染率为5%~50%，大于30岁的女性HPV感染率下降，近年HPV感染明显增加。
　　（2）与性行为有关
　　性行为与HPV感染的关系是肯定的，而且有多个性伴侣会更加危险，比如仅有一个性伴侣，17%~21%的女性可以在宫颈或外阴检测到HPV；如果有5个以上性伴侣，感染率高达69%~83%。第一次性生活的年龄也很重要，首次性交的年龄越小，HPV感染率越高。
　　当然HPV也可以通过接触不洁的卫生洁具和寝具传染，但比例很小。
　　6  再说人乳头瘤病毒感染和疫苗的问题
　　目前确定的人乳头瘤病毒有110多个类型，这110多个类型又 分为低危型和高危型两类。低危型病毒如HPV6，11，42，43，44等，只引起外生殖器湿疣等良性病变；高危型如HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，却与宫颈癌及宫颈癌前病变（CIN）有关。临床发现，大约80%的宫颈癌前病变和宫颈癌是由HPV16和18引起的。
　　最近的研究显示，如果高危型HPV-DNA检测结果为阴性，那么3年之内发生高级别宫颈病变（即宫颈上皮内瘤变CIN3及以上病变）的可能性仅为0  33%；如果检测结果为阳性，则发生CIN3及以上病变的可能性增加到9  63%；如果是HPV16阳性，可能性增加到25  23%，HPV18阳性，发生病变的可能性增加到10  66%。
　　与其他传染病的防治一样，如果有特殊的疫苗针对HPV，则将可能从源头上预防宫颈癌的发生。实际上，HPV疫苗的研制已经取得了成功，分为治疗性疫苗和预防性疫苗两种，目前在上市的都是预防性疫苗，治疗性疫苗尚处于研制阶段，这些疫苗很快会用于中国临床。
　　对于已经有性生活的女性，甚至对于已经感染了HPV并因宫颈病变接受了宫颈激光、LEEP或宫颈锥切治疗的女性，再接种HPV疫苗是否有效的问题，韩国的一项研究结果是肯定的。
　　可以看出，对于HPV疫苗，目前还有很多需要解决的问题。
　　7  什么是宫颈病变
　　宫颈病变是一个尚未界定的、比较泛化的概念，它有广义和狭义之分。广义的宫颈病变是指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等；狭义的宫颈病变是从妇科肿瘤的角度而言的宫颈病变，限定为宫颈上皮内瘤变（英文缩写为CIN），包括各种类型的宫颈非典型增生和宫颈原位癌。鉴于人乳头瘤病毒感染的重要性，有人主张将HPV感染也归入其中。
　　宫颈病变是女性的常见病，最严重的情况当然是子宫颈癌。在欧美发达国家，晚期宫颈癌已明显下降，这些国家在宫颈癌前病变的早期就能进行诊断和治疗。而在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌是发达国家的6倍，其中80%的患者确诊时已是浸润癌。
　　从宫颈的癌前病变发展为宫颈癌，大约需要10年的时间。因此，宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病，关键是要进行筛查，防患于未然，在早期进行干预，早期宫颈癌的治愈率超过90%。与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生，减少性传播疾病的风险，也就减少了宫颈癌的患病风险。
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