控制医疗服务提供方的主要策略包括:一是改革对医疗机构支付方式,变后付制为预付制。后付制即根据医疗过程中实际发生的费用进行补偿,医院的成本观念较弱,容易产生诱导需求而引发过度医疗,难以有效地控制医疗费用。为此,美国的健康保险经营机构实行管理式医疗时推出了预付制,经验表明,预付制较后付制对控制医疗费用更有效果。目前9个国家和地区的法定医疗保险经办机构均借鉴预付制经验,不同程度地实行预付制。德国健康险公司对医疗结构支付时使用了按病种付费。二是改善医疗机构的经营管理,控制医疗服务提供方不正当行为。健康保险经营机构通过建立医疗网络来实现这一目标。如德国DKV公司从2001年开始涉足医疗机构投资,投资金额占每年保费收入的3%~4%。投资项目包括:门诊医疗投资(在主要城市成立包括综合门诊、牙科门诊和居家护理中心在内的全资子公司)、住院诊疗投资(投资德国两大医院管理集团,实现对医院网络的掌控)、长期护理投资(成立两家老年公寓)。美国安泰集团借助与医疗系统各个层面(包括医院、医生、药物及医疗仪器生产商、消费者、雇主及政府机构)的长期合作关系施加影响力;通过开发专有技术,提高医疗管理水平、拓展医疗网络、创新医疗管理机制,激发医务人员尽力提供高质量的医疗服务。在美国,安泰集团的医疗网络遍及全美50个州74万家专业医疗机构,与700万名专业医疗人员签有长期服务合约。英国保险公司客户给医疗机构带来约63%的收入,保险公司对医疗服务提供商有较强的话语权和较大的选择权;要求被选中的医院医疗质量高和服务水平好,易获得患者认可,遵守相关的医疗质量标准;可就患者所接受治疗的合理性、治疗费用的真实性向医院提出质询。中国平安集团2008年通过信托平台参股投资慈铭健康体检,也意在提高对体检机构的管控,减少不合理、不必要的检查。
在综合控制医疗费用方面,相比医疗保险传统经营方式,美国管理式医疗方式效果更明显。管理式医疗方式于1937年在美国出现,核心是保险经营机构与医疗服务提供者成为利益共同体,特点是对医疗机构支付实行预付制和对医疗服务需求方进行健康维护,强调预防、早期发现和早期治疗。由于其对医疗服务供需双方均有行之有效的风险管控措施,控制费用效果明显。加之20世纪50年代前美国传统医疗保险方式出现严重亏损,管理式医疗方式为更多经营主体接受和仿效,目前美国95%的医疗保险均使用该方式。近年管理式医疗控制医疗费用经验被世界各国和地区不同程度地借鉴吸收,未来综合条件具备时可能成为更多商业健康保险经营者的选择。
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