常识篇
眼表面是指眼睛的哪一部分？
眼表面这个名词顾名思义可表述为眼球的外露表面。目前，眼科专业界认为：眼表面的定义是指包括起始于上、下眼睑缘之间的眼球表面的全部黏膜上皮，包括角膜上皮和结膜土皮（球结膜、睑结膜、穹窿结膜），这一概念强调了角膜上皮与结膜上皮在眼表面健康时相互依赖的关系。正常的眼表面由泪膜、角膜和结膜上皮组成，不角化的上皮覆盖整个角膜、球结膜和睑结膜。角膜上皮持续不断地更新，不但有基底层向上的垂直运动，还包括周围向中央的螺旋状细胞更新的运动过程。
清晰的视觉功能的获得和维持不仅需要有健康的眼表上皮，还要求眼球表面必须覆盖一层稳定的泪膜。泪膜是通过眼睑的瞬目运动将泪液涂布在眼表形成的7-10um厚的超薄层。影响泪膜稳定的因素包括泪膜的组成成分和水压动力学以及眼睑的结构和运动。泪膜的脂质层抑制泪液的蒸发，保证泪液的稳定和保持为角膜输送各种水溶性营养成分。
正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础，而眼表上皮细胞（包括杯状细胞和非杯状细胞）分泌的黏蛋白成分又参与了泪膜的构成。因此眼表上皮和泪膜之间相互依赖、相互影响，任何一方的异常不仅影响到另一方，同时也导致眼表功能的异常，进而引起视功能及眼表不适。因此具有临床意义的眼表包括结膜、角膜、眼睑、泪器、泪道，是指参与维持眼表面健康的防护体系中的所有外眼附属器。
眼表上皮细胞从何而来？
眼表上皮细胞来源各自的干细胞，研究表明，负责更新的角膜上皮位于角膜缘，来源于角膜缘干细胞。因为除角膜缘基底细胞外，所有的角膜上皮细胞均表现角膜特异性64K角蛋白，提示了角膜缘基底细胞比其他部位的角膜上皮细胞分化差。角膜缘干细胞负责终末细胞的修复和更新，具有独特的内在特征：①低分化，细胞质含有原始的产物；②较强的自我更新潜能；③长寿命；④慢周期，低的有丝分裂活性；⑤不对称分裂，一个分裂的子细胞保持原有的特性补充干细胞池，另一个分化成为短暂扩充细胞，短暂扩充细胞的增殖潜能较干细胞下降，他们分化成为分裂后细胞，最终分化成为终末分化细胞，终末分化细胞丧失分化潜能。诸多因素在维持有活力的角膜缘干细胞和角膜表面中起一定作用，角膜缘和中央角膜的显著差别是角膜缘有血管，这些血管有助于形成Vogt栅栏，使得角膜缘上皮密切邻近血管，并提供营养和细胞因子。角膜缘基底部与中央角膜不同.具有锚状原纤维，粗糙起伏的表面加强了与上皮细胞的贴附。角膜缘含丰富的Ⅳ型胶原纤维，它只存在于结膜和角膜缘的基底膜。正常结膜上皮含杯状细胞，分泌黏蛋白，其功能是润滑上皮表面。黏液具有高度亲水性，可使疏水上皮湿润，维持泪膜的稳定性。结膜上皮可能来源于结膜穹窿部或睑缘的皮肤黏膜结合处，也有研究认为结膜的干细胞均匀的分布于眼表。
哪里是结膜呢？
结膜为一连接眼睑与眼球间的透明的薄层黏膜。起始于上、下眼睑的后缘，覆盖于眼睑内面，然后翻转覆盖在眼球前部的巩膜表面，于角膜缘结膜上皮和角膜上皮相延续。如果以睑裂为口，角膜为底，结膜正好呈一囊，即结膜囊。不同位置结膜囊的深度是不相等的，上方和颞侧较深，尤其是颞上方较深，鼻侧较浅。
临床上结膜可分为以下三部分：睑结膜、穹窿结膜、球结膜。
结膜分为哪几部分？
1.睑结膜为覆盖眼睑内面的部分。它也可分为以下三部分。
（1）睑缘部：为皮肤与结膜间的移行部分，起自眼睑缘后缘，向后3mm为睑板下沟。睑板下沟为血管穿过睑板进入结膜的部位。临床上此沟易存留异物。睑缘部结膜与睑板部结膜相连续。
上睑部结膜距内眦端6mm处，和下睑缘部结膜距内眦端6.5mm处，均可见一小隆起，名泪乳头。泪乳头中央有一小孔，即泪小点，为泪道的入口，结膜囊通过泪小点，经泪道和鼻腔相通。
（2）睑板部：上睑睑板部结膜几乎全部与其下面的睑板紧密连接，但下睑睑板部结膜仅1／2与睑板连接，临床上不易分离。睑板部结膜薄且透明，因此可以透见下面平行排列的黄白色条状睑板腺。由于此部有丰富血管。故外表呈红色或淡红色。临床上可以通过观察结膜颜色估计病人贫血情况。
（3）眶部：位于睑板上缘与穹窿结膜之间，其下面为Muller肌，其间有少许疏松结缔组织。眶部结膜较睑板部结膜稍厚，表面可见水平走向的皱梁，有利于眼睑活动。’
2.穹窿结膜介于睑结膜和球结膜之间，呈环行。
穹窿结膜可分为上、下、鼻、颞四个部位。鼻侧由于球结膜直接与泪阜、结膜半月皱襞续相连，故该处穹窿几乎消失。上穹窿深达上眶缘。距上睑缘10-13mm，距角膜上缘8-10mm。下穹窿稍浅，距下眶缘6mm，距下睑缘9mm，距角膜下缘8-10mm，颞侧穹窿深度超出外眶缘，深约8mm，恰好在眼球赤道部后方。因角膜颞侧缘约14mm。
穹窿结膜稍厚，下方通过疏松结缔组织与Muller肌及各直肌周围的筋膜相连。由于穹窿部结膜下有丰富的疏松结缔组织，因此该处结膜十分松弛，易于扩展，有利于眼睑与眼球自由转动。
穹窿结膜有丰富的血管，且富有静脉丛。
3.球结膜为覆盖眼球前1／3的部分。是结膜中最薄的部分。由于球结膜薄且透明，因此可以看见下面的白色巩膜组织。球结膜可分为两部分，覆盖在巩膜表面的称巩膜部，距角膜缘3mm以内者称角膜缘部。球结膜与其下方组织结合很疏松，富移动性，适应于眼球灵活运动，但也因而容易发生球结膜水肿。角膜缘部球结膜和眼球筋膜及巩膜结合较为紧密。
什么是结膜的组织学特点？
结膜的组织结构与其他黏膜组织一样，分上皮层和固有层。固有层还可进一步分为腺样层和纤维层。
1.结膜上皮层
（1）结膜杯状细胞：结膜各部都可以见到杯状细胞，穹窿部结膜和半月皱襞最多，它是一种单细胞黏液腺。可能来源于最深层的结膜上皮，即圆柱状上皮细胞。开始这种细胞呈圆形，核扁平，靠近细胞底部。渐渐变大，呈卵圆形，并随上皮细胞自底层浅移至表面，最终排出细胞内容物，细胞也即破坏，杯状细胞的作用为分泌泪液湿润角膜和结膜，起保护作用，尤其在炎症情况下显著增多。一旦结膜杯状细胞受到破坏，即使泪腺功能正常，眼部将出现干眼现象。反之，如杯状细胞功能正常，即使摘除泪腺。临床上也可无任何损害。
（2）黑素细胞：多见于有色人种的结膜，白种人也有黑素细胞，黑素细胞可见于角膜缘、穹窿结膜、半月皱襞、泪阜及睫状前血管穿出处。
2.结膜固有层位于上皮下，它可分为浅层腺样层和深层纤维层。
（1）腺样层：新生儿无泪腺层，生后三个月才逐渐出现.它由纤细的结缔组织网构成。其结构较松弛，网眼中有淋巴细胞、组织细胞和肥大细胞。腺样层的厚度50-70um，故很薄，以穹窿部发育最好，向下止于睑板下沟，也即睑缘部位无腺样层。人类的结膜上尤其是内、外眦可见由淋巴细胞集结为淋巴滤泡，沿睑板上缘分布。
慢性炎症时淋巴细胞大量增生，以致结膜表面不平。
（2）纤维层：由致密的纤维结缔组织和弹力纤维构成，睑板部结膜下无纤维层。在后方部分由提上睑肌和各直肌的腱膜扩展部被此融合而进一步加强，前方部分则由眼球筋膜构成。结膜的血管、神经均走行在该层组织中。Muller肌和Krause副泪腺也包含在此层中。
结膜的血管如何分布？
1.动脉结膜的动脉有三个来源，周围动脉弓、睑缘动脉弓和睫状前动脉。
（1）周围动脉弓：也称睑板上弓。上睑周围动脉弓位于睑板上缘与提上睑肌两部之间，它发出一些周边穿通支，于睑板上缘，穿过Muller肌，达结膜下，再分出上行小分支和下行小分支。上行小分支于结膜下向上走行至于上穹窿，然后绕过穹窿部，于球结膜下向下走行，即结膜后动脉。球结膜的血供主要来自结膜后动脉。
（2）睑缘动脉弓：也称睑缘下弓，于睑板下沟处发出一些穿通支，穿过睑板，达睑结膜下。这些穿通支又分支为睑缘小分支和睑板小分支。睑缘小分支垂直向下走行达睑缘。睑板小分支垂直向上走行，与来自周围动脉弓的下行小分支互相吻合。
由此可见，睑结膜的血管分布很密，血液供应很丰富，因此结膜的抗感染能力较强，受损后的恢复能力也较强。
（3）睫状前动脉：睫状前动脉来自眼动脉分出的肌支动脉。上、下、内直肌的肌动脉均发出两条睫状前动脉，外直肌的肌动脉仅发出一条睫状前动脉。这些睫状前动脉向角膜方向走行，位置较来自周围动脉弓的结膜后动脉深。在距角膜缘4mm处睫状前动脉穿入巩膜，与虹膜大环互相吻合。在穿入眼球前发出小分支继续向角膜方向走行，即结膜前动脉，位置较结膜后动脉深在。结膜前动脉向前发出小分支与结膜后动脉分支互相吻合，于角膜缘形成平行的结膜角膜周围血管丛。结膜前动脉继续向前，分出许多小细支，互相吻合，于角膜缘形成巩膜表面角膜周围血管丝。
临床上结膜充血有两种类型，即结膜周边性充血与睫状充血。球结膜的血液供给主要来自结膜后动脉。它经穹窿结膜向下走行，分布到除角膜缘外的全部球结膜。结膜炎症时的周边性充血其形态持点是越近穹窿部充血越显著，近角膜部位则较轻。血管走行十分清楚。由于血管走行位置较浅，因此充血的血管可随结膜移动。睫状充血：其血管来自结膜前动脉，它供给角膜缘动脉丛外，还发出小分支供应角膜缘附近的球结膜。因此充血位于角膜缘呈环形。由于血管走行深在，故移动球结膜时血管不能随之移动，由于血管呈丛，因此血管走行不清晰。
2.静脉结膜的静脉伴随着动脉，较动脉多，在上、下穹窿部形成明显的静脉丛。
来自睑结膜、穹窿结膜和大部分的球结膜的静脉，回流于睑静脉。相当于上睑的周边部动脉弓处，在提上睑肌肌腱之间有一重要的静脉丛，血液回流入提上睑肌和上直肌的静脉内，然后汇流入眼静脉。角膜周围的静脉不如动脉明显，该处静脉形成一约5-6mm宽的静脉网，其血液回流入肌静脉。
结膜有哪些淋巴系统？
结膜的淋巴分两个系统，一为较小的浅层淋巴网，位于结膜固有层内，由小淋巴管组成，淋巴注入深层淋巴网内。另一为深层淋巴网，位于结膜纤维层内，其间含有较大的淋巴管。睑结膜上的淋巴管很细小，在睑板上、下缘处注入由眼睑皮肤来的淋巴管内。
浅层淋巴网及深层淋巴网的淋巴一般都汇流入内、外眦部。但在这些淋巴网中还可见到大的淋巴集合管及淋巴输出干：①在角膜的上方及下方距角膜缘后7-8mm处，各有一个集合管呈半圆形围绕角膜，形成一个不完整的角膜周淋巴管环，上、下集合管在眦部会合。外侧部的淋巴注入一个膨大的淋巴管，内侧部者则形成淋巴管网。从下穹窿到外眦之间也有一个集合管。②在结膜的淋巴网内有2组主要的淋巴输出干，输送淋巴至内眦部。
以上所有的淋巴管，凡由外侧来的淋巴，最终汇流入耳前淋巴结；凡由内侧来的淋巴，最终汇流入颌下淋巴结。
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