31条论述葛根汤主治表实兼项背强的病证。太阳病,无汗,恶风,是风寒外束,腠理闭郁,营阴郁滞的表实证,当有头痛,发热,脉浮紧等。项背强几几是邪入太阳经输,经气不利,经脉失养所致。宜用葛根汤发汗解表兼散经输之邪。
32、33条论述葛根汤主治外邪不解,内迫阳明而下利或呕吐之证。太阳阳明合病者,是指既有发热恶寒,头项强痛,无汗,脉浮紧的表证,又有下利或呕吐的里证。两者同时发病,无先后之分。自下利,说明非误治所致,而是太阳之邪不得外解,内迫阳明,使肠道传导失职所致。呕吐则是影响胃腑,胃气上逆使然。下利虽属里证,但由表邪所致,而且病证的重点仍在表,故仍可用葛根汤治疗,先解表,使水分分消于表,不致偏盛于肠,下利不治而自愈。有呕吐者,加半夏降逆止呕。
【方义】
葛根汤为桂枝汤减轻桂、芍用量加麻黄、葛根而成。方中葛根为主药,其性平味甘辛,一能入脾,升发清阳而治泄泻:二能解肌以退热;三能生津舒筋而治项背强。桂枝、麻黄发汗,芍药敛阴和营,生姜、大枣、甘草益中焦而助胃气。
葛根汤功能解太阳经表之邪,升达阳明肠胃之气,使表解里和,从而达到表解泻止。喻嘉言扩充其说,名之日“逆流挽舟”,即具有升发清阳,鼓舞脾胃之气而达止泻功效。
《黄帝内经》云:“清气在下,则生飧泄”。堪称扼要之论。凡六淫外感,交阻胃肠,或中气内伤,脾运失健,都可造成升降传导失司,清浊混淆而致泻。葛根汤本为二阳合病下利而设,具升清达表、逆流挽舟之长,因此外感兼见泻痢的病证,均可加减推用。而斟酌化裁,也可治脾虚内伤之腹泻,其机在升清补中二端。
【历代论述】
成无己:伤寒有合病,有并病。本太阳病不解,并于阳明者,谓之并病。二经俱受邪,相合病者,谓之合病。合病者,邪气甚也。“太阳阳明合病”“太阳少阳合病”“阳明少阳合病”皆言必自下利者,以邪气并于阴,则阴实而阳虚;邪气并于阳,则阳实而阴虚。寒邪气盛,客于二阳,二阳方外实而不主里,则里气虚,故必下利,与葛根汤以散经中之邪。(《注解伤寒论》)
方有执:必,定然之词。自,谓自然而然也。伤寒无他故,自然而然下利者,此经中之邪气盛,胃气弱,不化谷,不分清杂并走注。(《伤寒论条辨》)
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