《乳腺外科、内分泌外科及肿瘤外科手术技巧》分乳腺手术、乳房重建、皮肤肿瘤学、内分泌学四部分，共63章。《乳腺外科、内分泌外科及肿瘤外科手术技巧》详细介绍了各种手术方法的适应证、手术步骤、术中注意事项及术后处理，既有对**手术方式的总结，也有对新兴手术技术的探讨。这不仅为年轻医师提供了宝贵的学习资源，也为资深外科医师在面临疑难病例时提供了参考。《乳腺外科、内分泌外科及肿瘤外科手术技巧》为临床医师提供了权威、系统的手术指南，其内容全面、深入，涵盖了从基础解剖知识到*新手术技术的各个方面，并结合了大量临床实例，使读者能够更直观地理解和掌握手术要点。同时为外科医师提供了一个多角度、全方位的视野，帮助他们在实际操作中能做出*科学、*合理的决策。与第1版相比，第2版新增了相关领域近几年*新进展，增加了皮肤黑色素瘤、肾上腺肿瘤、胰岛素瘤和胰高血糖素瘤手术等相关内容，使《乳腺外科、内分泌外科及肿瘤外科手术技巧》涉及领域更加丰富和全面，为更广泛的医师群体提供有价值的参考。

**部分乳腺手术
　　第1章乳腺嚢肿抽吸术
　　RachelLouiseMcCaffrey
　　一、定义
　　1.囊肿抽吸术是一种用于体积大或有症状的乳腺囊肿的技术。如果囊肿具有复合结构（如内分隔、囊肿壁结节或内碎片），抽吸可排除恶性肿瘤；然而，复合性囊肿的结节部分或实性成分常使用空芯针活检（CNB）。本章我们将描述常见的囊肿抽吸术。
　　2.乳腺囊肿通常起源于乳腺内导管的退化或老化。囊肿是40～60岁绝经前妇女可触及乳房肿块的常见原因。对于40岁以下女性，如果触及乳房肿块，还需要考虑其他良性病变。
　　3.历史上，在微创领域，乳腺抽吸术被作为诊断新发乳腺肿块的主要方法，以确定实性、囊性、恶性和良性病变。通过乳腺X线摄影和超声在内的现代成像方法，囊肿通常在干预前被发现（图1-1）。
　　二、鉴别诊断
　　1.良性病变（纤维腺瘤、纤维囊性改变、良性钙化灶及囊肿）。
　　2.恶性肿瘤（囊腺癌）。
　　三、病史和体格检查
　　1.应对患者进行全面的病史采集和体格检查，包括肿物*次是如何发现的（即自我检查或常规筛查）、伴随症状（如乳头溢液或疼痛）、肿物是否可触及、肿物大小的变化及其与月经周期的相关性。任何既往的乳腺创伤或恶性肿瘤病史均应进行评估。体格检查应包括触诊肿块/囊肿及双侧乳房和双侧腋窝淋巴结。检查还应包括评估皮肤的颜色、温度、增厚情况，或水肿的变化，以及乳头乳晕复合体的变化。
　　2.囊肿抽吸术没有绝对的禁忌证；服用抗凝药物或抗血小板药物的患者可能会被要求在术前停用这些药物，以减少血肿风险。
　　四、影像学和其他检查
　　1.在影像学检查时，应注意囊肿的大小、囊肿的深度，以及任何复合的囊性特征（分隔、壁结
　　图1-1单纯性囊肿
　　A.右乳房内外斜位（MLO）数字乳腺X线摄影。一个常见的囊肿。等密度囊肿（箭头）有模糊的边界，无钙化。B.右乳超声检查病变部位（A）。这是良性单纯性囊肿的典型表现。囊肿是一个圆形、边界清晰的无回声肿块，有非常薄的包膜样回声。紧邻囊肿后方常可见回声增强（经许可引自Smith WL.Radiology 101.4thed.Wolters Kluwer;2014.Figure11.4.）节、囊肿内容物不均匀）。
　　2.非复合性囊肿99%是良性的。恶性肿瘤的风险随着影像学上复杂特征的增加而增加；复合性囊肿的处理方法将在本章后文讨论。
　　3.在此部分，我们将重点关注非图像引导下乳腺囊肿抽吸术。抽吸术可以应用于触诊可及的囊肿，有条件的情况下，术前影像学检查有助于确定*佳穿刺路径和穿刺深度。根据肿块大小及其相对于胸壁和皮肤的位置，以及在乳腺上的象限位置，术前影像可以为进针深度提供指引。
　　4.如果术前成像没有进行或无条件进行，采用即时超声确认囊性病变是否存在，以及抽吸术后是否消失也可以。即使没有影像学检查，如在农村或卫生服务不足的环境中，鉴于此操作诊断价值的低风险和高获益，尝试进行抽吸术也是可行的。
　　五、非手术治疗
　　对于无症状和（或）囊肿缩小的患者，应每隔6个月进行体格检查和影像学检查，记录囊肿变化。注意：<5%的乳房囊肿，包括复合和不复合的囊肿，都有恶性可能。而<1%的单纯性囊肿，有恶性可能。要重点关注的恶性征象包括：囊肿快速生长，影像学上多发的囊肿分隔，超声下的内部回声，影像可见囊肿壁结节，影像可见实性和囊性混合成分，以及超声下后方声影（图1-2）。应该鼓励有这些发现的患者进行抽吸液细胞学分析，如可能，则进行囊肿固体成分空芯针活检。
　　六、手术治疗
　　抽吸术后如何
　　1.囊肿抽吸的替代方法包括囊肿切除，注意要去除整个囊肿壁。
　　2.*次囊肿抽吸术4～6周后，如果囊肿再次出现，或囊肿为复合性囊肿，又或者担心囊肿抽吸后恶变，那么后续进行切除活检是非常必要的。
　　3.抽吸液体为血性液体，尤其是性状并不稀
　　薄，或因实性成分存在不能抽出液体，所有这些都是切除活检的指征。
　　4.如果液体带血或浑浊，对吸出物进行细胞学分析可能对诊断有帮助。
　　5.如果抽吸细胞学检查为非典型或恶性细胞，也需要切除活检，为明确病理诊断和免疫组化分析提供组织结构。处理的一般流程可见图1-3。
　　6.如果囊肿具有复合的特征，如壁结节、多发分隔或囊肿内或外的固体成分，除了囊肿抽吸外，还要考虑空芯针活检。空芯针活检物和囊肿液应分别送病理学检查和细胞学检查，以排除恶性肿瘤。如果病理上存在异型性或恶性肿瘤，应在空芯针活检时放置活检夹，以方便切除活检。
　　七、术前规划
　　1.讨论囊肿抽吸的风险、获益和理由。抽吸大的、有压痛的囊肿可以立即缓解患者的症状，但乳痛症存在时就不一定了。
　　2.利用某种术前影像学检查结合体格检查确定穿刺针的路径和穿刺深度。通常，如果术前进行了影像学检查，则可以粗略估计大囊肿的含液量，这样可以帮助选择较大的注射器彻底吸出囊液。
　　3.如果术前影像学检查可见有复合性囊肿的成分，医师必须判断：如果同时进行影像引导囊肿抽吸和空芯针活检以明确诊断，患者是否会有更多获益。
　　4.确保患者停用非甾体抗炎药和相应的抗凝药物，
　　以降低血肿风险。
　　八、体位
　　1.在诊室内进行囊肿抽吸时，患者仰卧于操作台上，如果外科医师用非操作手很容易就能触及囊肿，则患者双手并于两侧即可。
　　2.如果囊肿较大且位置较深，嘱患者将同侧手臂举过头顶，提高乳房张力，帮助稳定囊肿。
　　（一）方法
　　1.为及时将得到的液体进行细胞学分析，在抽吸前需要提前准备好针头和注射器，以及所有进行细胞分析的设备。
　　2.注意：囊肿抽吸技术同样适用于诊室内的血清肿抽吸和脓肿抽吸。
　　3.在可行的情况下，穿刺针方向要与患者的胸壁方向平行，以避免胸肌损伤和气胸（很少）。
　　（二）囊肿抽吸所需配置
　　1.清洗液（氯己定或聚维酮碘）。
　　2.1%利多卡因，不含肾上腺素。
　　3.可选择：8.4%碳酸氢盐溶液。
　　4.3ml麻醉注射器。
　　5.23号、25号针头，进行麻醉浸润。
　　6.10～20ml注射器，抽吸用。
　　7.1.5in（1in=2.54cm），21号或22号针，抽吸用。
　　8.细胞学固定液。
　　9.载玻片和盖玻片。
　　1.触诊乳房以重新定位囊肿。在皮肤上标记抽吸部位。
　　2.消毒并铺无菌巾。
　　3.采用无菌技术。用抽满利多卡因/碳酸氢盐溶液的25号针头浸润皮肤，形成一个皮丘。如果囊肿较深，则改用1.5in23号针头，并注射更多的局部麻醉药。
　　4.准备用1.5in21号针头抽吸之前，可先抽拉注射器的柱塞，在注射器内吸进少许空气。这样可以用来排出针头内残余的抽吸液，如果需要，可用来进行细胞学分析。
　　5.用非惯用手的拇指和示指固定乳房。
　　6.手持注射器，将注射器和抽吸针刺人乳房，类似掌心抵住针芯，用拇指或环指拉回活塞，产生负压（图1-4）。
　　7.沿注射麻醉药的轨迹插入囊肿。
　　8.在抽吸过程中，移动非惯用手触诊抽吸区，以评估可触及囊肿的消散情况。
　　9.如果抽吸液为不带血的淡黄色或绿色浆液性液体，提示囊肿很可能是良性的。如果触诊、即时超声或术后成像证实囊肿抽吸术后完全萎陷，则不需要对抽吸液进行细胞学分析。
　　10.如果抽吸液为黏稠的血性液体，体格检查时发现仍有残余囊肿，或临床怀疑癌变，那么需要对抽吸液进行细胞学分析（图1-5）。
　　11.对于细胞学检查，吸入注射器和针头的所有液体都应该注射至含有酒精基防腐剂（PreservCyt或SurePath溶液）的标本杯中。这种方法可与在操作过程中准备的玻片涂片类同。
　　12.对于实性病变，可进行空芯针活检（第3章）或细针穿刺术（第2章）。
　　13.在穿刺部位保持按压5分钟，在穿刺部位进行包扎。
　　14.记录抽吸部位（乳房时钟位置及距离乳头的距离）。
　　九、术后
　　十、并发症
　　1.抽吸术后压迫患处5～10分钟，以降低血肿风险。在活检后2天内患者不应该使用抗凝药或非甾体抗炎药。
　　2.抽吸术后2天患者应穿着合身的运动内衣帮助止血、减轻水肿和固定乳房以减轻疼痛。
　　3.术后随访很重要。患者应在抽吸术后4～6周返回医院进行体格检查、复查乳腺X线摄影或超声以确认囊肿是否消退。同时也需要回顾细胞学检查结果。
　　1.血肿。
　　2.感染（蜂窝织炎或脓肿）。
　　3.抽吸不充分，囊液残留，需要补充抽吸。
　　4.囊内液体重新聚积，需要再次抽吸，或外科切除。
　　5.明确为恶性。
　　（冯秀梅译）
　　第2章乳腺肿物的细针穿刺术
　　Judy C.Pang and Claire W.Michael
　　一、定义
　　细针穿刺术（fine needle aspiration，FNA）是一种经皮操作，利用细针（加用或不用注射器）抽取囊肿内液体或吸取可触及实体肿块的细胞成分进行细胞学分析的方法。
　　二、病史和体格检查
　　询问患者的重点病史，包括肿块存在时间、大小变化、相关的疼痛及肿物随月经周期的变化等。还应了解既往外伤史和恶性肿瘤病史。体格检查时，确定肿物位于乳腺实质内、腋下还是胸壁的皮下组织十分重要。其需要鉴别的疾病可能不同。另外，注意任何皮肤的改变如发红、皮温升高或水肿也有助于诊断。确定月中块的大小、质地、深度及其与周围组织的关系可使穿刺更精准，且并发症*小。FNA没有绝对禁忌证。
　　三、影像学和其他检查
　　乳腺X线摄影和超声可有助于获得准确的诊断。了解病变是实性或囊性有助于选择合适的细针和注射器。对于不可触及或难以触及的病变，提倡进行影像学（如超声）引导下细针穿刺术以确保取样精准。
　　四、鉴别诊断
　　1.良性病变（如纤维腺瘤、囊肿）。
　　2.恶性病变（如癌、淋巴瘤）。
　　3.非典型病变（需要空芯针活检或外科切除来明确诊断）。
　　五、非手术治疗
　　对于选择不活检的患者，建议进行短期随访（4～6个月），需要反复进行影像学检查及临床检查以观察病变是稳定还是变化。
　　六、手术治疗
　　1.肿块处理上，除了细针穿刺术之外，还有空芯针活检或外科切除。
　　2.对于实性肿物，细针穿刺术可提供细胞以用于细胞学检查，而空芯针活检则可以取到组织。当缺少经验丰富的细胞病理学家或需要取到组织以明确诊断时（如区分是原位还是浸润性病变），*选空芯针活检。
　　3.外科切除适用于细针穿刺术或空芯针活检无法确定诊断时。对于患者强烈要求切除的小肿瘤，也可以考虑进行切除。
　　（一）术前规划
　　在进行FNA前，应与患者确认可触及肿物的位置。应在站立位和平卧位分别检查肿物以确定理想的活检体位。
　　（二）体位
　　患者取站立位或平卧位取决于肿物的位置。患者应处于方便触诊和穿刺肿物的*佳体位。
　　（三）方法
　　FNA操作可用以下工具：①穿刺针头、注射器及注射器支架；②穿刺针头及注射器；③只用穿刺针头。
　　（四）设备
　　1.用酒精纱布清洁皮肤，准备纱垫用于操作完成后加压包扎。
　　2.可选择局部麻醉。
　　3.尖端为斜面的皮下穿刺针
　　（1）*选23号针，也是通常一开始就选用的。如果取材量少，不满意，可采用专门用于少间质肿瘤（如淋巴瘤、黑色素瘤）的22号针或专门用于韧性或纤维性肿瘤（如纤维腺瘤）的25号针。
　　（2）**的穿刺针长度为5/8～11/2in（1in=2.54cm），是刚好可以到达

目录
**部分 乳腺手术 1
第1章 乳腺囊肿抽吸术 1
第2章 乳腺肿物的细针穿刺术 6
第3章 经皮乳腺空芯针活检 12
第4章 导丝定位的乳腺活检术 18
第5章 乳晕下导管切除术 24
第6章 反射器定位乳腺活检 30
第7章 磁性粒子定位乳腺活检 35
第8章 乳腺纤维腺瘤的冷冻消融 40
第9章 乳腺癌保乳手术 48
第10章 乳房肿瘤整形手术：菱形肿块切除乳房提升术 54
第11章 蝙蝠翼乳房上提式肿块切除术 57
第12章 双环乳房上提式肿块切除术 60
第13章 减容式乳房整形肿块切除术 65
第14章 纠正乳房肿瘤切除术缺损的技术 71
第15章 乳腺癌冷冻消融术 78
第16章 乳腺癌的前哨淋巴结活检 82
第17章 前哨淋巴结活检同时切除病理确诊的转移淋巴结（靶向腋窝淋巴结切除术） 85
第18章 单纯乳房切除术 90
第19章 保留皮肤和保留乳头/乳晕的乳房切除术 97
第20章 乳腺癌改良根治术 104
第二部分 乳房重建 113
第21章 即刻假体置入乳房重建 113
第22章 两步法置入体乳房重建 117
第23章 乳房切除术后带蒂背阔肌肌皮瓣乳房重建 128
第24章 带蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房重建 136
第25章 乳房全切术后腹壁下深动脉穿支皮瓣乳房重建术 142
第26章 乳头乳晕复合体重建 150
第三部分 皮肤肿瘤学 155
第27章 皮肤和软组织病变的切除活检和切取活检 155
第28章 原发性皮肤黑色素瘤的广泛切除 161
第29章 推进皮瓣和旋转皮瓣 170
第30章 皮肤移植 176
第31章 手指截肢 180
第32章 头颈部黑色素瘤的切除 184
第33章 黑色素瘤前哨淋巴结活检 192
第34章 腋窝淋巴结清扫术治疗黑色素瘤 204
第35章 转移性黑色素瘤的腹股沟（腹股沟股骨和髂腹股沟）淋巴结清扫术 212
第36章 微创腹股沟淋巴结清扫术治疗黑色素瘤 220
第37章 选择性颈部清扫治疗黑色素瘤 228
第38章 腘窝淋巴结清扫术 235
第39章 机器人盆腔淋巴结清扫术 240
第40章 滑车上淋巴结清扫术 246
第41章 黑色素瘤移行转移的病灶内注射 249
第42章 隔离肢体热输注化疗 253
第43章 隔离肢体热灌注化疗 258
第44章 四肢/ 躯干肉瘤切除术原则 265
第45章 腹膜后肉瘤切除术原则 269
第四部分 内分泌学 275
第46章 甲状腺切除术 275
第47章 胸骨后甲状腺肿手术治疗 282
第48章 Graves病的甲状腺次全切除术 286
第49章 微创电视辅助甲状腺切除术 292
第50章 经口腔镜下甲状腺和甲状旁腺切除术 297
第51章 甲状腺癌的淋巴结清扫 301
第52章 开放颈部探查术在原发性甲状旁腺功能亢进症中的应用 305
第53章 甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切加自体移植术 315
第54章 微创甲状旁腺切除术 324
第55章 侧方入路的腔镜下甲状旁腺切除术 328
第56章 二次甲状旁腺切除术 337
第57章 肾上腺切除术：开放性前径路 343
第58章 肾上腺切除术：开放性胸腹联合径路 351
第59章 肾上腺切除术：开放性后径路 357
第60章 腹腔镜腹膜后肾上腺切除术 362
第61章 腹腔镜肾上腺切除术：侧方入路 366
第62章 胰岛素瘤 373
第63章 胰高血糖素瘤手术 380
参考文献（扫描二维码阅读） 386