**篇概论
感染性疾病与抗微生物治疗
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感染性疾病与抗微生物治疗
一、
感染性疾病的概念与临床特点
感染（infection）是以微生物为主的病原生物侵入人体（宿主）内定植、增殖，以及引起宿主组织器官炎症等某种损害的病理状态。由病原体感染引起的疾病称为感染性疾病（infectious disease），包括可传播的疾病和非传播的疾病，前者称为传染病（communicable disease）。传染病可在人群中传播并造成流行，是感染性疾病的一部分。引起感染性疾病的致病因素如细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等微生物和寄生虫被统称为病原体。与其他疾病不同，感染性疾病的致病因素一般是由单一的病原体所致，而心血管疾病、肿瘤、风湿性疾病等可能存在多种病因。
病原体在宿主组织内得以复制即可称为感染。病原体侵入人体后能否致病取决于病原体的数量、致病力、入侵部位及宿主的反应等。一般来说，病原体的数量越多引起感染的可能性越大，致病力是病原体引起疾病的能力，包括病原体的黏附、侵袭、产生毒性物质、抵抗和逃逸宿主防御功能。病原体感染虽然是感染性疾病**的条件，但是否致病，尚取决于人体免疫力。
感染性疾病的临床表现*终取决于病原体、宿主及环境三者相互作用的结果。虽然每种疾病的临床表现并不完全相同，但具有以下临床特点。
1.病程
一般分为潜伏期、前驱期、症状明显期和恢复期四期。①
潜伏期：从病原体侵入人体到*初出现症状的一段时间称为潜伏期，潜伏期长短不一，短者数分钟或数小时，大部分在数日之内。②
前驱期：一般为1～2日，可出现头痛、低热、乏力等，一般较轻且无特异性，有些感染无明显前驱期。③
症状明显期：大部分感染性疾病在此期出现特有症状，病情由轻至重达高峰。④
恢复期：体温降至正常，症状大多消失，体力、食欲逐步恢复，直至完全康复，病原体大多从体内清除。
2.发热
发热是感染性疾病的突出症状，是共同表现。由病毒、某些细菌、支原体、立克次体引起的急性疾病，发热时间一般不超过2周，但有些细菌性疾病和寄生虫病如结核病、布鲁菌病等发热时间一般都较长。
3.发疹
某些感染性疾病会发疹，发疹时可出现皮疹，分为外疹（exanthema）和内疹（enanthema，黏膜疹）两大类。出疹时间、部位和先后次序对诊断与鉴别诊断有重要的参考价值。水痘的皮疹主要分布于躯干；麻疹的皮疹先出现于耳后、面部，然后向躯干、四肢蔓延，同时有黏膜斑（科氏斑，Koplik spot）。
4.毒血症状
病原体的各种代谢产物包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏，全身不适，厌食，头痛，肌肉、关节和骨骼疼痛等；严重者可有意识障碍、谵妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等表现；有时还可引起肝功能、肾功能损害。
5.单核吞噬细胞系统反应
在病原体及其代谢产物的作用下，单核吞噬细胞系统可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝、脾和淋巴结肿大。
6.临床类型
根据临床过程的长短可分为急性、亚急性和慢性；按病情轻重可分为轻型、中型、重型和暴发型［1］。
二、感染性疾病的种类
感染可能仅影响身体的一部分（局部感染）或全身（全身感染），严重全身性感染可能会危及生命，如脓毒症或感染性休克。按感染部位来分，可分为血流感染、感染性心内膜炎、呼吸系统感染（如肺炎、急性咽炎与扁桃体炎、肺脓肿、脓胸）、尿路感染、前列腺炎、腹腔内感染（如急性化脓性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管感染）、中枢神经系统感染（如急性细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑脓肿）、皮肤软组织感染、骨关节感染（如骨髓炎、化脓性关节炎）、妇科感染（如外阴炎、阴道炎、盆腔炎）、眼科感染、口腔感染、性传播疾病等［2］。
三、抗微生物药物的临床应用原则
抗微生物药物是各种感染性疾病*主要的治疗药物，包括抗细菌、真菌、病毒、结核分枝杆菌、寄生虫等的药物，种类非常繁多。抗微生物药物的临床应用原则如下。
1.诊断为病原微生物感染者，方有指征应用抗微生物药物
根据患者的症状，体征，血、尿常规等实验室检查，以及病原学检查结果，初步诊断或确诊为细菌、真菌、结核或非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体等感染者，方有指征应用抗微生物药物。
2.尽早明确感染性疾病的病原体，并根据病原体种类及药物敏感试验结果选用抗微生物药物
抗微生物药物品种的选用原则上应根据病原体种类及病原体对药物的敏感或耐药，即药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗微生物治疗前，先留取相应标本，立即送培养，以尽早明确病原体和药敏结果；门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原体及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断*可能的病原体，并结合当地耐药状况先给予抗感染经验治疗，获知培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
3.根据药物抗微生物活性、药动学特性、药物不良反应选择用药
各种抗微生物药物的药效学和药动学特点不同，选用时应结合其抗微生物活性（药效学）、药动学、不良反应、药源、价格等综合考虑。药敏结果获知后是否调整用药仍应以经验治疗后的临床效果为主要依据。
4.按照患者的生理、病理状态合理用药
肝肾功能不全、老年、新生儿、妊娠期、哺乳期感染患者应用抗微生物药物时，其体内过程会出现相应的改变，需按照其生理、病理特点合理用药。例如，老年人应用抗微生物药物，特别是肾毒性较强的氨基糖苷类药物等时，需根据肾功能情况给予调整，定期监测血药浓度，以确保用药安全。孕妇宜避免采用四环素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等药物。许多药物可自乳汁分泌，因此哺乳期患者需应用任何抗微生物药物时，均宜暂停哺乳。肾功能不全者应避免使用肾毒性抗微生物药物，应用主要自肾排泄的药物时应减量应用。肝功能减退时，主要经肝脏代谢或清除的药物需避免使用或减量应用。
5.下列情况下抗微生物药物的应用要严加控制或尽量避免
（1）抗微生物药的预防性应用必须有明确的指征：不适当的预防用药往往徒劳，反而易引起病原体的耐药，并可引起药物不良反应和经济损失。
（2）皮肤及黏膜等局部应用抗微生物药物：应尽量避免，因易引起过敏反应或耐药产生。应避免将用于重症感染和多重耐药的全身用药供局部应用，主要供局部应用的抗微生物药物有新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。
（3）联合应用抗微生物药物应有明确的指征：病原体尚未查明的严重感染；②单一抗微生物药物不能有效控制的混合感染；③单一抗微生物药物不能有效控制的重症感染；④较长疗程用药病原体有可能产生耐药者；⑤联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少或可以肯定获得协同作用者等。
（4）其他：者的原发疾病不能治愈或纠正者，或免疫缺陷者，预防用药应尽可能少用或不用。
6.选用适当的给药方案、剂量和疗程
口服或肌内注射用于轻、中度感染；严重感染者则常需静脉给药，病情好转后予以口服给药。应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、林可酰胺类等时间依赖性抗菌药宜1日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可1日给药1次。抗菌药均宜用至体温正常、症状消退后3～4日。如果临床效果不显著，急性感染在用药48～72 h后应考虑换药［2］。
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