上篇 耳鼻喉科补土理论的历史源流
第一章 耳鼻喉科补土理论各时期发展特点与医家
第一节明清之前的耳鼻喉科补土思想
补土思想奠基于《黄帝内经》，发展于东汉的张仲景，成熟鼎盛于金元时期的李东垣，他们的学术思想对中医耳鼻喉科学产生了深远的影响。
《黄帝内经》有关补土思想的论述，散见于多篇，虽不系统，但对补土理论的形成和发展起到了重要作用。后世有关脾胃生理、病理及其临床的各种学术观点，都可在《黄帝内经》中找到其本源。《素问 玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四旁 今病则五脏不和，故九窍不通也。”《灵枢 口问》又云：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚 故耳鸣。”“宗脉”即宗气之脉，宗气为水谷精微化生的营卫之气与吸入之清气和合而成，营卫之气又是后天之本的脾所化生，可见耳窍通利必有赖于脾胃清阳升发之功，因此耳的功能与脾密切相关。肺开窍于鼻，肺气是否充足又取决于脾胃运化功能是否正常，如《灵枢 动输》云：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺。”脾为后天之本、气血生化之源，水谷精气输脾归肺，由肺宣发肃降至五脏六腑、四肢九窍，以濡养鼻窍，从而保持鼻窍通利、呼吸顺畅。《素问 至真要大论》中说“诸湿肿满，皆属于脾”，故鼻腔黏膜肿胀，浊涕量多之症状，其病因病机为脾失健运，聚湿成痰，痰湿犯鼻。《素问 经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出了津液产生的源泉在脾胃，若脾虚土弱，精微难化，则津液无源，又脾虚散精无能，升清无权，津液不能上承咽喉，咽喉干燥由此而生。正如《素问 阴阳类论》所言之“喉咽干燥，病在土脾”，而《灵枢 营卫生会》亦曰“人受气于谷，谷入于胃，以传与脏，五脏六腑皆以受气”。因此，若脾虚生化乏源，可致少精缺液，肺金不足，燥火上熏咽喉。
张仲景（150年生，219年卒），名机，字仲景，汉族，东汉南阳郡涅阳县（今河南邓州市）人。东汉末年著名医学家，被后人尊称为医圣，南阳五圣之一，著有《伤寒杂病论》，创立了系统的理、法、方、药辨证施治体系，奠定了补土学说的临床证治基础。张仲景不仅提出了“四季脾王不受邪”理论，而且在六经论治中制定了一系列脾胃病的辨证纲要和治法方药，为脾胃理论的临床应用开辟了广阔的前景，为形成较为完善的中医耳鼻喉科学奠定了基础。《伤寒杂病论》以六经辨证为纲，对耳鼻喉科疾病的病因病机及理法方药进行了详尽的论述，同时在各经辨治中都非常重视调治脾胃，“养胃气，存津液”的重要学术思想始终贯穿着全书。如《金匮要略》中有对“眩晕”的论治：“心下有支饮，其人苦冒眩”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。《伤寒论》第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩 茯苓桂枝白术甘草汤主之。”从上述条文中可看出，仲景认为眩晕与痰饮密切相关，而痰饮的产生主要是由于脾胃运化水液和输布津液功能出现障碍，从而导致水湿内停，凝聚成痰，痰饮上泛，蒙蔽清窍，进而引起眩晕耳鸣，听力下降；痰饮停聚中焦，胃失和降，气机上逆，故见恶心呕吐。张仲景在方剂中多用茯苓、白术等健脾益气之药，提示治疗眩晕要注重健运脾胃，恢复其运化功能，才能从根源上祛除痰饮水湿，也为后世从“痰饮”论治耳眩晕提供了理论基础和治疗思路。另如《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”本方中运用大剂量麦冬养阴润肺，配合半夏降逆下气，余药皆为补益脾胃之品，全方以培土生金之法，通过补益脾胃之气，达到降逆下气利咽喉的功效，体现了仲景紧扣疾病根源，始终以脾胃为首要，重视调补脾胃的学术思想。
唐宋金元时期，补土学说得以全面发展，其中金元四大家之一的李东垣独树一帜，在《黄帝内经》藏象理论的基础上，以“土者生万物”为法，并总结张仲景、张元素、钱乙等前人的临床经验，创立了补土学说，著有《脾胃论》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》等经典，提出了“内伤脾胃，百病由生”的补土思想，成为补土学派的开山祖师。在李东垣的补土思想中，在生理上强调脾主升清的功能；在病因上则指出病多由“阳气不足”而起；在治疗上，着重于温补脾阳，升提脾气。总体而言其遣方用药均以顾护中土立论。
《脾胃论》中明确指出：“且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也”“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利”。李东垣提出“脾胃虚则九窍不通”的学术思想，认为人之九窍与脾胃关系密切，如脾胃元气损伤，清阳之气下陷，浊气阴霾笼罩，则眼、耳、口、鼻等清窍均失于充养，于是导致了耳鸣、耳聋、鼻塞、失嗅、咽干、失音等病的发生，这对当今中医耳鼻喉科的临床实践和理论发展仍有重要的指导意义。
在辨治耳病方面，《脾胃论》提出：“耳鸣、耳聋、九窍不利，肠胃之所生也。此胃弱不能滋养手太阳小肠、手阳明大肠，故有此证。然亦只从胃弱而得之。”既往医家在治疗耳病方面多从肝肾亏虚论治，临床辨治亦常以补益肝肾为法，然若依东垣之说，肾虽然贵为先天之本，但仍要赖以脾胃运化的水谷精微不断充养才能充盛，若后天脾胃虚弱，则先天失于培补，髓海不足，耳窍失养，导致耳鸣、耳聋，由此可见脾胃在耳病的治疗中占据了相当重要的地位。这一点也体现在李东垣所创制之柴胡聪耳汤中，该方记载于《兰室秘藏》，方中运用人参、当归身、炙甘草、生姜补养脾胃气血以治本，使后天得补，先天得充，则清窍得养。从其组方原则可以看出，此方所治之耳鸣耳聋乃脾胃虚弱，气血精微不足，以及气虚血涩日久，清窍失养之症，提示临床耳窍之疾虽多责之于肾精亏虚，耳窍失养，但治疗却不可概用六味地黄丸之属填补肾精为主，常可考虑从补益后天脾胃的角度治之。
在辨治鼻病方面，人体的四肢九窍、五脏六腑均赖脾胃所运化的水谷精微以濡养，若脾胃失于健运，清阳不能上升而濡养清窍，则鼻窍失养，不荣则不通，故窍为之不利。《东垣试效方 鼻不闻香臭论》云：“若因饥饱劳役损伤，脾胃生发之气既弱，则营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，使营运阳气、宗气上升鼻则通矣。”李东垣临床运用温卫汤、御寒汤、温卫补血汤三方治疗鼻塞、鼻不闻香臭，三方同用黄芪、人参、炙甘草等补益脾胃之品，兼以陈皮、苍术理气燥湿。
从以上论述可以看出，李东垣论治九窍病证以调理脾胃升降、补益脾胃元气为基本治则，正如《兰室秘藏》云：“凡医者不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明正理也。”
巢元方，隋唐著名医家，生活于公元6～7世纪，曾任太医博士，后升为太医令，有丰富的临床实践经验和高深的医学理论造诣，其著作《诸病源候论》是我国医学史上第一部系统总结疾病病因、病理、证候的专著，分别论述了内、外、妇、儿、五官等各科疾病的病因病理和证候，并对隋以后医学的发展产生了深远影响，为历代医家所推崇。《诸病源候论》中云：“咽喉者，脾胃之候。”从经络理论来看，足太阴脾经上膈，挟咽，连舌本，散舌下，足阳明胃经入上齿中，还出挟口，环唇；从脾胃生理功能来看，脾胃主受纳腐熟，将水谷精微通过脾胃气机升降布散至脏腑经络、四肢九窍及筋肉皮毛等组织，因此咽喉也需要通过脾胃的濡养才能发挥其正常生理功能。《诸病源候论》中又指出“喉咽者，脾胃之候，气所上下，脾胃有热，热气上冲，则喉咽肿痛”，巢元方认为脾胃有热，则会上犯咽喉，导致咽喉疼痛，提示咽喉疾病的发生与脾胃的病理变化关系密切，脾胃功能失常，水谷精微则无以化生，引发诸如咽痛、咽干、咽痒、咽部异物感等一系列症状，均因咽失濡养所致。
南宋医家严用和将前人理论学说与临床实践相结合，经过30余年的临床实践观察，积累了丰富的医疗经验，著成《严氏济生方》10卷，后又撰成《严氏济生续方》8卷，于后世有一定影响。严用和十分强调顾护脾胃之气，曾云“夫人受天地之中以生，莫不以胃为主。盖胃受水谷，脾主运化，生血生气，以充四体者也”。认为脾胃乃人体气血之源、水谷之海，谆谆告诫切不可损伤脾胃，伤则为病，临床用药也要注意“不坏脾胃”。《严氏济生方 咽喉门》云：“夫咽者，言可以咽物也，又谓之嗌，气之疏通扼要之处，胃所系，地气之所主也。”足太阴脾经上膈，挟咽，连舌本，散舌下，经络互为络属，因此，咽喉功能是否正常与脾胃气机升降密切相关。
金元四大家中的其他三位医家朱震亨、张从正、刘完素虽以各自流派垂名后世，但同时也十分重视顾护脾胃，并在各自著作中都有相关阐述，为后世形成完善的补土学说奠定了基础。刘完素在《素问玄机原病式》中指出：“胃为一身之本”“土为万物之母，水为万物之元”，认为胃主受纳腐熟水谷、脾主吸收运化，将水谷精微布散至五脏六腑、四肢九窍、经络皮毛，在临证遣方用药上，多运用陈皮、干姜、人参、甘草、白术等益气健脾之药。张从正善用汗、吐、下三法以祛除病邪，但也重视脾胃。其在《儒门事亲》提出“脾胃二土，共管中州，脾好饮，脾亦恶湿”，又云：“阳明者，胃脉也。胃为水谷之海，人之四季，以胃气为本，本固则精化，精化则髓充”。针对脾胃虚证，侧重食疗温补之法，多以淡粥补益脾胃。而另一名家朱震亨在《格致余论》中提到“内虚胃热则易饥而思食，脾弱难化则食已而再饱”，另指出，“既曰约，脾弱不能运也；脾弱则土亏矣，必脾气之散，脾血之耗也”。脾胃互为表里，具有受纳腐熟和运化输布的功能，朱震亨认为脾弱则土亏，脾胃虚弱则水谷精微无所化生，终会导致气血耗散。
第二节明清时期耳鼻喉科补土思想
进入明清时期，明清医家继承发扬前人的学术理论，中医耳鼻喉科蓬勃发展，许多有影响力的耳鼻喉科专著相继问世，同时补土思想在张景岳、薛己、叶天士等医家的影响下进一步发展，尤以叶天士对阐发脾胃之阴的论治有卓越的贡献，使脾胃学说逐步发展成为一个完整的理论体系。
明代杰出医家张景岳（1563～1640年），名介宾，字惠卿，古代中医温补学派的代表人物，著有《景岳全书》《类经》《类经图翼》等中医学经典著作。张景岳善辨八纲，擅长温补，治疗虚损颇为独到，这一特色在其医学著述和医疗实践中得到了充分反映。他所创立的阴阳学说、命门学说对丰富和发展中医基础理论有着积极的作用和影响。张景岳善于继承，勇于创新，尤为重视脾胃在临证用药和治未病方面的重要作用，并形成了独*的脾胃养生学术观点。景岳以“五脏互藏，土为核心”作为理论基础，提出“脾胃为养生之本”的养生观点。《景岳全书》提到：“此脾胃之气所关于人生者不小 正以人之胃气即土气也，万物无土皆不可”，认为脾胃为人体之本源，人体需赖以脾胃所生之气血充养才能发挥正常生理功能。另又提出人的寿命长短、身体素质的好坏既取决于先天禀赋，也取决于后天水谷精微的养育，正如张景岳在《景岳全书 先天后天论》中所说：“则先天之强者不可恃，恃则并失其强矣；后天之弱者当知慎，慎则人能胜天矣”“后天培养者，寿者更寿；后天斫削者，夭者更夭”，因此张景岳提出养生要以脾胃为本，并主张调养脾胃需注意饮食适宜、饥饱有度，同时还要适当运动、调畅情志等，
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