上篇 耳鼻喉科补土理论的历史源流
第一章 耳鼻喉科补土理论各时期发展特点与医家
第一节明清之前的耳鼻喉科补土思想
补土思想奠基于《黄帝内经》,发展于东汉的张仲景,成熟鼎盛于金元时期的李东垣,他们的学术思想对中医耳鼻喉科学产生了深远的影响。
《黄帝内经》有关补土思想的论述,散见于多篇,虽不系统,但对补土理论的形成和发展起到了重要作用。后世有关脾胃生理、病理及其临床的各种学术观点,都可在《黄帝内经》中找到其本源。《素问 玉机真脏论》云:“脾为孤脏,中央土以灌四旁 今病则五脏不和,故九窍不通也。”《灵枢 口问》又云:“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚 故耳鸣。”“宗脉”即宗气之脉,宗气为水谷精微化生的营卫之气与吸入之清气和合而成,营卫之气又是后天之本的脾所化生,可见耳窍通利必有赖于脾胃清阳升发之功,因此耳的功能与脾密切相关。肺开窍于鼻,肺气是否充足又取决于脾胃运化功能是否正常,如《灵枢 动输》云:“胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺。”脾为后天之本、气血生化之源,水谷精气输脾归肺,由肺宣发肃降至五脏六腑、四肢九窍,以濡养鼻窍,从而保持鼻窍通利、呼吸顺畅。《素问 至真要大论》中说“诸湿肿满,皆属于脾”,故鼻腔黏膜肿胀,浊涕量多之症状,其病因病机为脾失健运,聚湿成痰,痰湿犯鼻。《素问 经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”指出了津液产生的源泉在脾胃,若脾虚土弱,精微难化,则津液无源,又脾虚散精无能,升清无权,津液不能上承咽喉,咽喉干燥由此而生。正如《素问 阴阳类论》所言之“喉咽干燥,病在土脾”,而《灵枢 营卫生会》亦曰“人受气于谷,谷入于胃,以传与脏,五脏六腑皆以受气”。因此,若脾虚生化乏源,可致少精缺液,肺金不足,燥火上熏咽喉。
张仲景(150年生,219年卒),名机,字仲景,汉族,东汉南阳郡涅阳县(今河南邓州市)人。东汉末年著名医学家,被后人尊称为医圣,南阳五圣之一,著有《伤寒杂病论》,创立了系统的理、法、方、药辨证施治体系,奠定了补土学说的临床证治基础。张仲景不仅提出了“四季脾王不受邪”理论,而且在六经论治中制定了一系列脾胃病的辨证纲要和治法方药,为脾胃理论的临床应用开辟了广阔的前景,为形成较为完善的中医耳鼻喉科学奠定了基础。《伤寒杂病论》以六经辨证为纲,对耳鼻喉科疾病的病因病机及理法方药进行了详尽的论述,同时在各经辨治中都非常重视调治脾胃,“养胃气,存津液”的重要学术思想始终贯穿着全书。如《金匮要略》中有对“眩晕”的论治:“心下有支饮,其人苦冒眩”“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”。《伤寒论》第67条:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩 茯苓桂枝白术甘草汤主之。”从上述条文中可看出,仲景认为眩晕与痰饮密切相关,而痰饮的产生主要是由于脾胃运化水液和输布津液功能出现障碍,从而导致水湿内停,凝聚成痰,痰饮上泛,蒙蔽清窍,进而引起眩晕耳鸣,听力下降;痰饮停聚中焦,胃失和降,气机上逆,故见恶心呕吐。张仲景在方剂中多用茯苓、白术等健脾益气之药,提示治疗眩晕要注重健运脾胃,恢复其运化功能,才能从根源上祛除痰饮水湿,也为后世从“痰饮”论治耳眩晕提供了理论基础和治疗思路。另如《金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”本方中运用大剂量麦冬养阴润肺,配合半夏降逆下气,余药皆为补益脾胃之品,全方以培土生金之法,通过补益脾胃之气,达到降逆下气利咽喉的功效,体现了仲景紧扣疾病根源,始终以脾胃为首要,重视调补脾胃的学术思想。
唐宋金元时期,补土学说得以全面发展,其中金元四大家之一的李东垣独树一帜,在《黄帝内经》藏象理论的基础上,以“土者生万物”为法,并总结张仲景、张元素、钱乙等前人的临床经验,创立了补土学说,著有《脾胃论》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》等经典,提出了“内伤脾胃,百病由生”的补土思想,成为补土学派的开山祖师。在李东垣的补土思想中,在生理上强调脾主升清的功能;在病因上则指出病多由“阳气不足”而起;在治疗上,着重于温补脾阳,升提脾气。总体而言其遣方用药均以顾护中土立论。
《脾胃论》中明确指出:“且饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮也。浮者,阳气散满皮毛,升者,充塞头顶,则九窍通利也”“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利”。李东垣提出“脾胃虚则九窍不通”的学术思想,认为人之九窍与脾胃关系密切,如脾胃元气损伤,清阳之气下陷,浊气阴霾笼罩,则眼、耳、口、鼻等清窍均失于充养,于是导致了耳鸣、耳聋、鼻塞、失嗅、咽干、失音等病的发生,这对当今中医耳鼻喉科的临床实践和理论发展仍有重要的指导意义。
在辨治耳病方面,《脾胃论》提出:“耳鸣、耳聋、九窍不利,肠胃之所生也。此胃弱不能滋养手太阳小肠、手阳明大肠,故有此证。然亦只从胃弱而得之。”既往医家在治疗耳病方面多从肝肾亏虚论治,临床辨治亦常以补益肝肾为法,然若依东垣之说,肾虽然贵为先天之本,但仍要赖以脾胃运化的水谷精微不断充养才能充盛,若后天脾胃虚弱,则先天失于培补,髓海不足,耳窍失养,导致耳鸣、耳聋,由此可见脾胃在耳病的治疗中占据了相当重要的地位。这一点也体现在李东垣所创制之柴胡聪耳汤中,该方记载于《兰室秘藏》,方中运用人参、当归身、炙甘草、生姜补养脾胃气血以治本,使后天得补,先天得充,则清窍得养。从其组方原则可以看出,此方所治之耳鸣耳聋乃脾胃虚弱,气血精微不足,以及气虚血涩日久,清窍失养之症,提示临床耳窍之疾虽多责之于肾精亏虚,耳窍失养,但治疗却不可概用六味地黄丸之属填补肾精为主,常可考虑从补益后天脾胃的角度治之。
在辨治鼻病方面,人体的四肢九窍、五脏六腑均赖脾胃所运化的水谷精微以濡养,若脾胃失于健运,清阳不能上升而濡养清窍,则鼻窍失养,不荣则不通,故窍为之不利。《东垣试效方 鼻不闻香臭论》云:“若因饥饱劳役损伤,脾胃生发之气既弱,则营运之气不能上升,邪害空窍,故不利而不闻香臭也。宜养胃气,使营运阳气、宗气上升鼻则通矣。”李东垣临床运用温卫汤、御寒汤、温卫补血汤三方治疗鼻塞、鼻不闻香臭,三方同用黄芪、人参、炙甘草等补益脾胃之品,兼以陈皮、苍术理气燥湿。
从以上论述可以看出,李东垣论治九窍病证以调理脾胃升降、补益脾胃元气为基本治则,正如《兰室秘藏》云:“凡医者不理脾胃及养血安神,治标不治本,是不明正理也。”
巢元方,隋唐著名医家,生活于公元6~7世纪,曾任太医博士,后升为太医令,有丰富的临床实践经验和高深的医学理论造诣,其著作《诸病源候论》是我国医学史上第一部系统总结疾病病因、病理、证候的专著,分别论述了内、外、妇、儿、五官等各科疾病的病因病理和证候,并对隋以后医学的发展产生了深远影响,为历代医家所推崇。《诸病源候论》中云:“咽喉者,脾胃之候。”从经络理论来看,足太阴脾经上膈,挟咽,连舌本,散舌下,足阳明胃经入上齿中,还出挟口,环唇;从脾胃生理功能来看,脾胃主受纳腐熟,将水谷精微通过脾胃气机升降布散至脏腑经络、四肢九窍及筋肉皮毛等组织,因此咽喉也需要通过脾胃的濡养才能发挥其正常生理功能。《诸病源候论》中又指出“喉咽者,脾胃之候,气所上下,脾胃有热,热气上冲,则喉咽肿痛”,巢元方认为脾胃有热,则会上犯咽喉,导致咽喉疼痛,提示咽喉疾病的发生与脾胃的病理变化关系密切,脾胃功能失常,水谷精微则无以化生,引发诸如咽痛、咽干、咽痒、咽部异物感等一系列症状,均因咽失濡养所致。
南宋医家严用和将前人理论学说与临床实践相结合,经过30余年的临床实践观察,积累了丰富的医疗经验,著成《严氏济生方》10卷,后又撰成《严氏济生续方》8卷,于后世有一定影响。严用和十分强调顾护脾胃之气,曾云“夫人受天地之中以生,莫不以胃为主。盖胃受水谷,脾主运化,生血生气,以充四体者也”。认为脾胃乃人体气血之源、水谷之海,谆谆告诫切不可损伤脾胃,伤则为病,临床用药也要注意“不坏脾胃”。《严氏济生方 咽喉门》云:“夫咽者,言可以咽物也,又谓之嗌,气之疏通扼要之处,胃所系,地气之所主也。”足太阴脾经上膈,挟咽,连舌本,散舌下,经络互为络属,因此,咽喉功能是否正常与脾胃气机升降密切相关。
金元四大家中的其他三位医家朱震亨、张从正、刘完素虽以各自流派垂名后世,但同时也十分重视顾护脾胃,并在各自著作中都有相关阐述,为后世形成完善的补土学说奠定了基础。刘完素在《素问玄机原病式》中指出:“胃为一身之本”“土为万物之母,水为万物之元”,认为胃主受纳腐熟水谷、脾主吸收运化,将水谷精微布散至五脏六腑、四肢九窍、经络皮毛,在临证遣方用药上,多运用陈皮、干姜、人参、甘草、白术等益气健脾之药。张从正善用汗、吐、下三法以祛除病邪,但也重视脾胃。其在《儒门事亲》提出“脾胃二土,共管中州,脾好饮,脾亦恶湿”,又云:“阳明者,胃脉也。胃为水谷之海,人之四季,以胃气为本,本固则精化,精化则髓充”。针对脾胃虚证,侧重食疗温补之法,多以淡粥补益脾胃。而另一名家朱震亨在《格致余论》中提到“内虚胃热则易饥而思食,脾弱难化则食已而再饱”,另指出,“既曰约,脾弱不能运也;脾弱则土亏矣,必脾气之散,脾血之耗也”。脾胃互为表里,具有受纳腐熟和运化输布的功能,朱震亨认为脾弱则土亏,脾胃虚弱则水谷精微无所化生,终会导致气血耗散。
第二节明清时期耳鼻喉科补土思想
进入明清时期,明清医家继承发扬前人的学术理论,中医耳鼻喉科蓬勃发展,许多有影响力的耳鼻喉科专著相继问世,同时补土思想在张景岳、薛己、叶天士等医家的影响下进一步发展,尤以叶天士对阐发脾胃之阴的论治有卓越的贡献,使脾胃学说逐步发展成为一个完整的理论体系。
明代杰出医家张景岳(1563~1640年),名介宾,字惠卿,古代中医温补学派的代表人物,著有《景岳全书》《类经》《类经图翼》等中医学经典著作。张景岳善辨八纲,擅长温补,治疗虚损颇为独到,这一特色在其医学著述和医疗实践中得到了充分反映。他所创立的阴阳学说、命门学说对丰富和发展中医基础理论有着积极的作用和影响。张景岳善于继承,勇于创新,尤为重视脾胃在临证用药和治未病方面的重要作用,并形成了独*的脾胃养生学术观点。景岳以“五脏互藏,土为核心”作为理论基础,提出“脾胃为养生之本”的养生观点。《景岳全书》提到:“此脾胃之气所关于人生者不小 正以人之胃气即土气也,万物无土皆不可”,认为脾胃为人体之本源,人体需赖以脾胃所生之气血充养才能发挥正常生理功能。另又提出人的寿命长短、身体素质的好坏既取决于先天禀赋,也取决于后天水谷精微的养育,正如张景岳在《景岳全书 先天后天论》中所说:“则先天之强者不可恃,恃则并失其强矣;后天之弱者当知慎,慎则人能胜天矣”“后天培养者,寿者更寿;后天斫削者,夭者更夭”,因此张景岳提出养生要以脾胃为本,并主张调养脾胃需注意饮食适宜、饥饱有度,同时还要适当运动、调畅情志等,
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