疯狂 MAX | 写在前面的话
波音 737MAX 坠毁了，以一种最简单的方式。
根据美国媒体的说法，波音公司给这款飞机安装了自动低头系统，因为波音 737MAX 使用了效率更高的发动机，这款发动机不太适合波音 737，使得飞机在飞行 中容易自动抬头。这个自动低头系统只采用一路迎角传感器就可以激活，若被错误地 激活后，就是经过专门培训的飞行员，也没有办法挽救飞机。为了降低成本，与市场 对手竞争，波音公司没有把安全放在第一位。2020 年 9 月 16 日，美国众议院公布了最终调查报告，认可了这个说法，这份长达 238 页的报告配发的新闻稿提要只有如下 一句话：“（737）MAX 坠毁是……波音工程师的一系列错误技术假设，波音管理层缺乏 透明度以及联邦航空管理局监督严重不足的可怕结果。”显然，更多的人认为，这个故事没有这么简单。 在现代安全管理理论中，“瑞士奶酪模型”最为常用。1990 年，曼彻斯特大学的学者首先采用瑞士奶酪作为事故链路的比喻。奶酪在制作过程中会产生很多小孔，这些小孔局部存在在奶酪中，把瑞士奶酪切片后，这些小孔就形成了通道。如果把这些 切片小孔中的一些相互对齐，就形成了贯穿整个奶酪的小孔通道。现实世界中，一个 事件的相关环节无法做到纯洁无瑕，总会有漏洞。瑞士奶酪模型告诉我们：缺陷不可怕， 发生事件是一种“累积行为效应”。只要我们识别漏洞，建立“分层”防御类型和手段， 就可以降低威胁变为现实的风险。随后，瑞士奶酪这一形象生动的注释，作为事故模 型的解说方式迅速流行起来，成为事故分析、调查和纠正的有效方法。围绕这个模型， 建立了现代管理风险方法。事故调查报告也大多采用这个模型，系统剖析导致问题的 环节，有针对性地采取措施，处理当事人。
波音 737MAX 事件也是如此。事故发生后，波音公司、狮航、美国和印度尼西亚 民航管理局都发出了行动指南，不幸的是，5 个月后，埃塞俄比亚航空公司一架波音 737MAX 仍因为同一问题坠毁。人们被彻底激怒了，主要当事人——波音公司和美国联邦航空管理局成为众矢之的。大众指责他们是骗子、白痴和小丑是可以理解的。
但是，事情通过指责、撤职和处罚就解决了吗？
我们 30 年前就学会了使用瑞士奶酪来寻找错误的小孔，在当今的网络时代，任何 “小孔”都无法隐藏。当事人惊慌失措，网红专家指点江山，信息碎片铺天盖地，技术 分析唾手可得。每个人都说得头头是道，但是很少有人深究：不同切片上的一些小孔， 为什么在特定情况下能够形成发生事故的通道？
瑞士奶酪上的这些小孔，他们的对齐是一个特别的过程。两架波音 737MAX 因为 同一个系统坠毁，故事脚本却截然不同。本书以波音 737MAX 为切入点，通过波音 737 半个世纪应对市场的历程，从项目管理、航空公司运行和工程开发三个维度介绍 社会变化对企业的影响，以从中窥出一些小孔如何对齐的原因。
荷兰当代工业安全管理专家西德尼·德克尔说过一句经典的话：当有人宣称他掌握 了全部事实和真相时，他需要把其他人打成骗子和恶棍。这句话重新诠释了瑞士奶酪 模型的定义和价值。如同小孔并不是奶酪的缺陷，我们通过瑞士奶酪模型所找到的那 些小孔并不是天生的小坏蛋，相反，他们是一个组织合理运行的必然结果。所以，本 书的目的不在于抨击，而是通过分析波音 737MAX 事件，介绍一种新的安全文化：安 全不是一组可以建立和执行的程序——通过规则约束，实现“做正确的事”；相反，安 全是一种唯物观——事件无所不在；安全是一种生活方式——它提倡信任和交流，打造 多维度的认知环境。我们如果可以更早一些看到危险，它就不能惊吓到我们，无论以 什么形式出现，也无论在哪里出现。
顾世敏
001 引子
003 1 西雅图不眠夜
004 第1章 小婴孩，大霸王
004 遥远的起源
009 夹缝中的生存
011 初露锋芒
014 短暂的好时光
017 第2章 把飞行员关进笼子里
017 另辟蹊径的后来者
020 大胆的想法
023 新来的搅局者
027 第3章 破灭的神话
027 艰苦的创新
031 游戏规则改变者
034 破灭的神话
039 第4章 噩梦的开始
039 企业战略变迁
042 团队生活
047 用波音的钱买波音
052 第5章 惊天动地
052 转向会计师文化
056 效率优先战略
059 国际村村通
063 效率不是免费的
067 第6章 疯狂MAX
067 无奈的选择
071 最后的战争
074 全面脱节
077 劳动契约迁移的成本
083 2 还有多少壮志凌云
084 第7章 二八法则再次显灵
084 措手不及
088 寻找检查单
092 一叶障目
096 正视现实
102 第8章 傲慢与偏见
102 狮航的奋斗
107 狮航危机
111 险情四伏
114 第9章 绛红色线条的孩子
114 自动化悖论
116 绛红线条之子
119 命运的转折点
123 驾驶舱里的年轻一代
130 第10章 为何飞翔
130 飞行炼金术
133 驾驶舱的爱
138 冰山一角
142 斗士还是走狗
147 为何飞翔
152 第11章 我们今后信任谁
152 各执一词
156 培训的变迁
159 安全关口在哪里
165 第12章 肥胖的规则
165 诚实的错误
170 规则的负担
176 民航业的社会契约变迁
183 3 沉默羔羊
184 第13章 何方神圣
184 庙小鬼大
187 创可贴的作用
190 心理胜任度
195 第14章 奥卡姆剃刀
195 倾斜是飞行的命脉
199 科学与反智
202 工程师和飞行员
207 第15章 身穿燕尾服的山羊
207 余度之争
211 穿上燕尾服的山羊
214 需要毕生学习
219 第16章 驾驶舱里的精灵与笨伯
219 多重告警
223 笨伯何来
229 第17章 无人之境
229 人的因素
232 无人之窘境
235 自动化的不法之地
241 第18章 立法先行
241 玛丽们在激战
244 墓碑心态
247 基石管理
252 尾声
256 题外话
