第一章绪论
第一节《国际功能、残疾和健康分类》理论与残疾评定
2001年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health）（ICF），其是为不同健康领域的应用而建立的国际分类系统。ICF旨在建立统一的标准化的术语体系，以对健康状态的结果进行分类提供参考性的理论框架，如对有关健康的信息包括诊断、功能和残疾信息进行编码，并运用标准化的通用语言使全世界不同学科和领域的人员能够进行有效交流。
一、ICF的产生
根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖部位等特征，可将疾病分门别类，将同类疾病划分在一起使其成为有序组合。《国际疾病分类》（International Classification of Disease，ICD）是对疾病、功能障碍和损伤的分类，以满足临床研究和管理等需求，迄今已修订至第11版（ICD-11）。
1980年，WHO制定并公布了第1版《国际残损、残疾和残障分类》（InternationalClassification of Impairment，Disability and Handicap，ICIDH），其是对疾病后果的分类。随着卫生保健事业的发展和社会的进步，人们对残疾的认识出现了转变，同时医疗卫生服务的重点已开始从治疗转变为提高患者生活质量等，需建立新的分类方法。1996年WHO据此制定了《国际残损、活动和参与分类》（International Classification of Impairment，Activity and Participation，ICIAP），为保持与ICIDH的连续性，称其为ICIDH-2。与此同时，WHO根据当前残疾分类的需要，于1996年建立新的残疾分类体系，即ICF，ICF于2001年第54届世界卫生大会上被审议通过。
二、ICF的特点
ICF的总目标是提供全新的运用统一标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况，用身体功能与结构、活动与参与两个基本列表加以说明，如说明某个患有疾病或障碍的人真正在做什么或能够做什么。ICF还列出了与这些概念有相互作用的环境因素。ICF依据在身体、个体和社会水平所发生的功能变化及出现的异常，试图把握与卫生状态有关的事物，把影响日常生活，并与卫生服务密切相关的个体健康状态、非健康状态（患病、损伤、身体失调）和相关信息（妊娠、老龄化、应激、先天畸形和遗传变异）结合起来，全面反映人的健康状态。因此，ICF对健康问题和健康相关问题进行分类，能更全面地反映人们的健康状态及与之相应的卫生保健和社会医学问题。ICF具有广泛性、平等性、准确性，关乎所有处于不健康状态人群的功能和残疾问题，拒绝将残疾个体抽离于群体，即关乎每个人的功能或残疾问题。ICF适用于身体或心理健康状态不佳的个体。
ICF是从身体功能、身体结构、活动与参与、环境因素四个方面来评价具有健康问题者的健康状态，并在评价过程中采用中性语言，用参与（participation）代替残疾（handicaps），用活动受限（activitylimitation）代替残障。ICF将身体结构与功能缺损分开，以便反映身体所有的缺损状态。ICF已从“疾病的结局”分类（ICIDH）转变为一种“健康的成分”分类。“疾病的结局”着重于疾病的影响或由此可能产生的其他健康状况，而“健康的成分”确定了健康的构成，采取中立的立场研究健康的“决定因素”或“危险因素”，也包含了对个体生活背景的环境因素的研究。背景因素中外在的环境因素和内在的个人因素，对所有的功能和残疾成分均有影响，是影响残疾的主要成分。
三、ICF与ICD两者的关系
ICD和ICF是两个不同的分类体系，ICD是基于生物医学模式的产物，对临床医学所面对的疾病和损伤进行了较好且全面的分类。ICF是基于生物–心理–社会医学模式的产物，能比较全面地反映现代临床医学和社会医学所涉及的健康问题。在实际使用时，将ICD和ICF两种分类方法结合起来，既能满足临床医疗工作的需要，又能满足现代社会管理对医学的要求。ICF与ICIDH、ICIDH-2相比，能更好地反映功能和残疾的特征。
在WHO国际分类中，ICD-10主要对疾病、障碍、损伤等健康状况进行了分类，ICF主要对与健康状况有关的功能和残疾进行了分类，因此ICD-10和ICF是互补的。ICD-10提供了对于疾病、障碍、损伤或其他健康状况的“诊断”，而这个“诊断”被ICF在功能上给出的补充信息所完善，因此将诊断和功能这两种信息结合起来为描述人群或人口的健康状况提供了更广泛和更有价值的框架。
ICD视残疾为个人问题，并将它作为疾病、创伤和不健康状态所导致的结果，并要求为患者提供以个人治疗为形式的医疗保健，残疾管理的目标是让个体的行为发生改变，使个体能够更好地适应社会。在ICF中，残疾已经不再是个体的问题，也不再是作为疾病、损伤和不健康状态所导致的结果，更不再是个体的特征，而是一个社会性问题，也是一个与社会环境相关的问题。因此，ICF要求有社会的参与，同时要求改造社会环境以使残疾人能充分参与社会生活的各个方面。
四、ICF的应用与残疾评定
ICF可用于各种目的，如作为统计工具、研究工具、临床工具、社会政策工具等。作为统计工具，ICF可用于收集和记录数据，如用于人口的研究和调查或用于管理信息系统。作为研究工具，ICF可用于测量结果、生活质量或环境因素。作为临床工具，ICF可用于需求评定、对特定情况选择治疗方法、职业评定、康复及其结果评估。作为社会政策工具，ICF可用于社会保障计划、赔偿系统和政策的制定与实施。将ICF应用于残疾分类和残疾评定，首先需运用WHO所倡导的并为国际社会所接纳的残疾定义，对人体功能和残疾障碍的概念进行重新定义。ICF通过重新定义残疾，并加入功能、活动、参与、协助及环境因素等核心要素，为ICF的临床应用打下了广泛的基础。在残疾领域中以往评定功能的工具主要是从生物医学模式出发，主要评估的是身体结构和功能障碍，大多数评定工具都是基于不同的学科知识去理解身体结构和功能障碍，仅有少部分扩大到日常生活能力，同时考虑活动和参与因素的则更少，没有强调活动能力和表现；未能将功能、活动、个人和环境因素等作为一个整体来考虑，测量的有关功能和残疾的数据并不完整。ICF建立了基于功能和健康的残疾模式，这种交互作用模式从功能及环境的角度分析残疾问题，提出了分析功能和残疾的综合的概念架构。通过采用国际标准化的术语系统等手段，描述功能和残疾状况，建立功能与残疾的评定体系，以及根据ICF系统建立测量或评定的项目，因此ICF是开发标准化功能与残疾评定工具的基础。随着研究的不断深入与分类体系的完善，ICF可以在功能和残疾评定等方面得到更广泛的应用，它为残疾与康复数据库的建立与标准化提供了新的工具。
第二节残疾等级划分原则与分级依据
一、国内相关残疾标准
在刑事、民事和行政审判工作中，存在大量需要对人体损伤致残疾程度进行鉴定的损害赔偿案件。残疾程度的评定直接影响法官对事件性质与后果、损害赔偿范围与程度的确定。目前人民法院审理的人身损害赔偿案件数量逐年增多，要求进行残疾程度评定的案件呈明显上升趋势。在我国关于人身损害残疾程度鉴定存在适用范围不一的多部标准，这些标准共存致使人身损害残疾评定的标准不统一。在司法鉴定实践中，同一残疾情形由于采用的评定标准不同，导致残疾等级也存在差异，这种“同伤不同残”的后果造成了司法上的不公平，影响了司法的严肃性，甚至已经对司法的权威性产生了一定负面影响。
表1-1列出了国内目前颁布的残疾标准，主要包括《人体损伤致残程度分级》（简称《致残分级》）、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667—2002）（简称《交通伤残》，2017年3月23日已废止）、《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083—2013）（简称《保险伤残》）、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180—2014）（简称《工伤伤残》）、《医疗事故分级标准（试行）》、《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》。前述标准由*高人民法院、*高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部、人力资源和社会保障部等部门依据其业务或职能的要求和需要制定，在发布单位、适用领域、适用对象等方面均有不同，且标准的体例、格式、标准内容、条款的表述方式，甚至制定标准的基本准则、残疾等级划分的依据等亦有差异。不过总的来看，后期制定的标准或多或少都会参照之前的标准，因此在某些方面有相似的地方。
（一）各残疾标准的共通点
1.以器官缺失、功能丧失为主要分级依据既往的残疾标准的分级考量主要包括人体组织器官缺失、破坏、功能障碍程度，对医疗、护理的依赖程度，对日常生活能力、社会交往能力、心理因素的影响情况等。分级的主要依据仍然是人体组织器官的缺失和功能的障碍程度，对于残疾导致的社会交往能力和心理因素影响等考量较少。
2.残疾情形分级方式各残疾标准将某类伤残情形依据一定标准与指标特征划分为若干等级，可能是连续10个等级，或者是跳跃的等级划分，但《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》对不同身体部位的残疾划分等级不同，另外《医疗事故分级标准（试行）》的表述也有所不同，共分为4级12个等级，除死亡为一级甲等、其后的一过性功能障碍、后遗无残疾的四级医疗事故外，其他主要的医疗事故情形正好对应10个伤残等级。
3.残疾情形表述形式大多数残疾标准在规定残疾情形时都采用了具体罗列残疾情形的方式，并且罗列的具体残疾情形的数量和内容多有不同，如《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》则采用具体列举和特征表述两种方式进行残疾情形规定。
（二）各残疾标准差异
1.种类繁多、性质不一目前我国不同的职能部门根据不同的残疾适用范围和性质划分了不同的人体损伤后残疾标准，这些标准的法律性质与地位各不相同，有的是国家标准，有的则是行业标准；有的是强制性标准，有的则是推荐性标准。
2.适用范围不同我国的残疾标准通常是各部门依据自身的职能制定的，所以通常仅适用于某一特定领域。例如，在工作中受伤致残，符合工伤保险条例的，一般适用《工伤伤残》；被保险人因意外事故受伤致残，需要向保险机构申请人身损害赔偿的，适用《保险伤残》；而因医疗事故造成的后果，则适用《医疗事故分级标准（试行）》。在2017年《致残分级》施行前，除道路交通、工伤、人身保险、医疗事故领域以外的人身损害致残案件没有统一明确的适用标准。
3.确定伤残等级的规则和尺度不尽相同各类伤残评定标准，鉴于标准的功能定位，以及制定标准的主体身份不同，确定残疾等级的尺度差别比较大。根据身体结构和功能损伤的程度、身体活动受限或参与局限性的程度，以及其他方面的不同要求，都有相应的残疾标准，这些标准之间的内容通常是不同的，也存在即使是相同的损伤，但伤残评定的结果也存在较大差异的情况。例如，“四肢长骨中段骨折内固定术后”在《工伤伤残》中属于九级伤残，但是在《致残分级》和《保险伤残》中甚至不构成伤残。再如，“皮肤瘢痕形成达体表面积90%以上”在《致残分级》中属于二级伤残，在《工伤伤残》《保险伤残》《交通伤残》中则均属于一级伤残；“皮肤瘢痕形成达体表面积70%以上”在《致残分级》中属于四级伤残，在《工伤伤残》和《保险伤残》中则属于三级伤残。
（三）残疾标准制定的现状
*高人民法院、*高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部颁布的《致残分级》于2017年正式实施。此标准也是法医临床实践中应用*为广泛的残疾等级评定标准。
《致残分级》的实施有助于统一和规范人体损伤致残程度鉴定，在残疾等级划分上，不仅将人体组织
展开
