《名中医畅达医论医案》:
其三,要注意判断的肯定与否定。临床实际工作中经常在具体病例的整个诊治过程中出现反复判断的情况,反复判断既可是对第一次诊断的肯定,也可是对第一次诊断的否定。两者在临床思维中具有同等重要的意义。如果实践证明第一次判断是正确的,则需要守法守方;如果首次判断是错误的,则需要及时纠正错误,法随证转。对首次判断错误的需要反复判断,对首次判断正确的,同样也因为药到病未除、或病情好转或出现意外变化而需要反复判断,调整方药。反复判断是医生临床中不可避免的,是医生认识由不甚全面到比较全面,不甚深刻到比较深刻的认识逐步深化的过程。临床中医生必须重视反复判断的应用,以提高诊治水平。
其四,他认为临床中不要忽视第一印象,医生在临床中接触病人后常常会产生一种直觉判断,这是知识和临床经验积累在临床思维中的反映。虽然条件并不充分,但也存在认识正确的可能性,尤其在一些似是而非的病例中,常常会愈辨愈糊涂,思不清,理还乱。这时不妨围绕第一印象,寻找证据,或采取排他法进行思维,常常会收到意想不到的效果。
其五,以主要症状为思维切人点,则往往能芟繁就简,在纷扰的症状中理清头绪。因为主症在一定程度上能反映出病症的部位、性质乃至疾病的程度,所以从主症及主症与其他症状之间的关系进行分析,则会弄清整个疾病的内在变化。当然,抓主症乃是医生的一个基本功,需要长期经验的积累,才能做到运用自如。
其六,从模糊中寻求准确,中医在临床中无论是四诊的结果,还是证候所具的条件,乃至证候概念的内涵都是一个相对的模糊概念,所以中医临床诊断思维要在模糊中寻求准确,而不能要求在精确中寻求准确,不然不但不现实,而且也做不到。如果在条件不充分的情况下硬要追求辨证量化,只会是作茧自缚,不会有利于中医临床疗效的提高。
其七,从宏观把握病情,但又不要忽视细微处在辨证中的作用。中医强调整体观念,在认识疾病时要求从全局而不是从局部来对待病情的变化。但是在整个病程中或一些疑难病证的辨识中,又不要忽视病情的一些细微变化。一些细小的变化常常反映病情的实质性改变,古今不少中医名家慧眼独具,正是从一些细微之处着眼,揭示了病变症结所在,巧处方药,而收到意想不到的效果。详细观察病情变化,注意从常人不为重视的细微处人手辨识病证,正体现了名家高手“道高一丈”的水平所在。
关于加强中医临床思维的培养与训练这一问题,畅达老师认为具有中华传统文化特征的思维方法是中医药学的主要特点之一,也是中西医间的主要区别。思维的差异性导致了中西医对疾病的认识和临床处理都有很大的不同。如用西医的思维方式去指导中医的临床和研究,势必会丢掉许多中医最根本的东西,也将会使中医逐渐走向消亡。所以应加强对青年中医药人员临床思维方法的培养与训练。
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