《图解手术配合丛书：图解妇科手术配合》：
基础篇 总 论
第一章 妇科手术相关的局部解剖
第一节 腹 壁
一、腹前壁构成
（一）皮肤
脐部、腹前正中线及腹股沟等处皮肤与深层组织结构紧密连接，其余皮肤连接疏松。皮肤较薄，并且富有延展性及弹性。
（二）皮下浅筋膜
皮下浅筋膜由疏松的结缔组织和脂肪构成，肚脐以下的腹壁浅筋膜分为两层。浅层筋膜为脂肪层，与腹部及会阴等处的浅筋膜延续；深层为膜性筋膜，在腹部前正中线处附着于腹白线上，在腹部两侧越过腹股沟韧带，在其下方约2cm 处与阔筋膜和筛筋膜融合。
（三）肌层
肌层由腹直肌、腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌组成?
1. 腹直肌 位于腹前壁中线的两侧，长带状，起自耻骨嵴和耻骨联合，肌束向上止于剑突和第5~7 肋软骨的外面?
2. 腹横肌 位于腹内斜肌深层，起自腹股沟韧带外侧1/3 处，肌束横行向前内延伸为腱膜，参与构成腹直肌鞘的后层并止于腹白线?
3. 腹内斜肌 位于腹外斜肌深层，起自腹股沟韧带外侧1/2 或2/3 处、髂嵴和胸腰筋膜，逐渐移行为腱膜。
4. 腹外斜肌 位于腹前外侧壁浅层，肌束行向前内下方，除后部肌束止于髂嵴外，其余逐渐移行为腹外斜肌腱膜?
（四）腹横筋膜
腹横筋膜属于腹内筋膜的一部分，衬覆于腹直肌鞘及腹横肌的内面，与腹直肌鞘后层紧密相贴，与腹横肌结合疏松。
（五）腹膜外筋膜
腹膜外筋膜是填充于壁腹膜与腹横筋膜之间的脂肪组织，向后方与腹膜后隙中疏松结缔组织相延续，下腹部发达。
（六）壁腹膜
壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，覆盖于体壁内面。
（七）腹直肌鞘
腹直肌鞘分前、后两层。前层由腹内斜肌腱膜前层组织和腹外斜肌腱膜构成，后层由腹横肌腱膜和腹内斜肌腱膜后层构成。
（八）腹白线
腹白线位于腹前壁正中线上，两腹直肌之间，由两侧构成腹直肌鞘的腱膜在腹前壁中线交织而成，腹白线上端起自胸骨剑突，下端附于耻骨联合。
二、腹前壁的血管和神经
（一）动脉
1. 腹壁浅动脉和旋髂浅动脉 发自股动脉，走行于腹下部浅筋膜两层之间，腹壁浅动脉走向脐部，旋髂浅动脉经腹股沟韧带浅面行至髂前上棘附近。两者的位置表浅，并有同名的静脉伴行。
2. 腹壁上动脉和腹壁下动脉 为腹前壁深层的动脉，腹壁上动脉和腹壁下动脉在脐部附近吻合。穿行于腹横肌和腹内斜肌之间的第7~11 肋，向前下斜行入腹直肌鞘。
（二）静脉
腹前壁的浅静脉相互吻合成网，多而细，在脐区形成脐周静脉网。脐以上浅静脉经胸腹壁静脉汇入腋静脉，脐以下的浅静脉经腹壁浅静脉及旋髂静脉汇入大隐静脉。腹前壁的深静脉与同名动脉伴行。
（三）神经
皮神经呈节段性分布，主要为第7~11 肋间神经及肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经。耻骨联合、腹股沟及其上方2~3cm 区域的皮肤有髂腹下神经及髂腹股沟神经分布；剑突平面分布有第7 肋间神经；脐平面分布有第10 肋间神经；肋下神经分布于耻骨联合上缘与脐连线中点的平面。
第二节 盆 腔 脏 器
一、内 生 殖 器
女性内生殖器（internal genitalia）位于真骨盆内，包括子宫、卵巢、输卵管、阴道，其中卵巢和输卵管称为子宫附件。
（一）阴道
阴道（vagina）是性交器官，也是娩出胎儿和排出月经血的通道。阴道位于真骨盆下部中央，呈扁管状，上宽下窄，阴道壁由黏膜层、纤维层和肌层构成。前壁短，为7~9cm；后壁较长，为10~12cm。阴道上端比下端宽，包绕子宫颈与阴道壁之间形成的环状腔隙，称为阴道穹隆，按其位置分前、后、左、右四部分。其中，后穹隆较深，与子宫直肠窝仅隔有一层腹膜和一层阴道后壁，是盆腔最低点，如子宫直肠窝可经后穹隆穿刺诊断积血或积脓，并可做后穹隆切开引流术，临床上具有重要意义。
阴道壁有很多横纹皱襞及弹力纤维，极富伸展性，平时阴道前后壁互相贴合。阴道口可扩展至9cm 以上。阴道壁内富有静脉丛，受损易出血或形成血肿。因为有直肠阴道间隙和膀胱阴道间隙的存在，故阴道中央部不受直肠和膀胱的影响，能够扩张，且各器官能够独立扩展、收缩。
附着于盆膈、尿生殖膈及会阴体的纤维组织支持着阴道的下1/3，所以较紧。阴道两侧的纤维组织既与盆膈融合，又与主韧带下方相连，支持着阴道的中1/3。阴道上部与子宫颈部由骶韧带、主韧带支持。阴道前壁有3 条横沟，阴道下沟、阴道横沟、膀胱沟是阴道前壁手术时的重要解剖标志。阴道下沟在尿道后上部约0.6cm 处，是修补尿道膨出时切口开始处的标志。
（二）子宫
子宫呈倒置的梨状，位于骨盆中央，前面扁平，后面稍凸出，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。成年女性子宫长7~8cm，宽4~5cm，厚2~3cm，子宫腔长6~7cm，宫腔容积约为5ml。成人子宫体长度与子宫颈之比约为2∶1，婴儿期为1∶2。子宫分为底部、体部、峡部和子宫颈部（图1-2-1）。
1. 子宫底 即子宫上部顶端钝圆的游离部。
2. 子宫体 即子宫底与子宫峡部之间的子宫大部分组织，内腔呈上宽下窄的三角形，宫壁厚0.8~2cm，内膜厚1~8mm，子宫腔长3~4cm。
图1-2-1 子宫冠状断面
子宫体由多层肌纤维组织构成，子宫壁的内层为黏膜层，它既有柱状上皮形成的腺体，又有特殊的基质，子宫内膜随卵巢激素的改变呈周期性的变化，每次月经周期由于激素作用使内膜中螺旋动脉收缩，导致内膜脱落，但基底层仍保存，并以此为基础修复内膜，基底层血供不来自螺旋动脉，故基底层可以保存而不发生脱落。子宫壁的中层为子宫肌层，是子宫壁的最后一层，由平滑肌束及弹性纤维组成，为外纵内环，中层各方交织如网，肌层中含血管，子宫收缩时可压迫贯穿肌纤维间质血管起到止血的作用。子宫外层为最薄的浆膜层，覆盖在子宫前、后面及子宫底，与肌层紧贴。
3. 子宫峡部 为子宫体与子宫颈之间的狭窄部，非孕期长0.5~1cm，孕期逐渐扩展延伸至7~10cm，称子宫下段。临床剖宫产手术多在此处施行，其优点是术中出血较少，术后愈合较好，切口可用腹膜覆盖，具有重要的临床意义。子宫峡部的上端因解剖上较狭窄，称为解剖学内口，又称子宫内口，下端狭窄部称峡部外口，该处由子宫腔内膜转变为子宫颈管内膜，故又称组织学内口。即峡部的内膜系子宫内膜，其下才是子宫颈管内膜。
4. 子宫颈 子宫峡部以下的圆柱状狭窄部呈梭形，为子宫颈管，其长2.5~3cm，子宫颈由两部分组成，伸向阴道的为子宫颈阴道部，其上为子宫颈阴道上部。下端为子宫颈外口，开口于阴道，顶端平滑，分为前唇和后唇。其表面为非角化的鳞状上皮所覆盖，子宫颈管主要是黏液柱状上皮覆盖，鳞状上皮与柱状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。
子宫颈主要由致密的纤维结缔组织和少量的平滑肌组织构成，平滑肌组织位于子宫颈周围，并与阴道壁肌层中的平滑肌相接，故在筋膜内全子宫切除术中，这层平滑肌及其附属的纤维组织很容易与子宫颈纤维组织部分相分离（图1-2-2）
图1-2-2 子宫颈
5. 子宫的倾度与屈度 子宫倾度是指身体纵轴与子宫体纵轴的关系，正常子宫轻度前倾。子宫屈度是指子宫颈与子宫体间的关系，正常宫体与子宫颈间夹角为120°~140°。
（三）子宫附件
卵巢和输卵管合称为子宫附件，覆盖它们的一层特殊腹膜皱褶称为阔韧带。
1．输卵管（fallopian tube） 是一对长7~12cm 的管腔状器官，由外纵内环两层肌肉组成。外端游离，而与卵巢接近。它由四部分组成：①输卵管间质部，穿入子宫角的部分；②输卵管峡部，出宫体后间质部外侧的一段，肌层较厚且管腔变狭窄；③输卵管壶腹部，峡部外侧，此段管腔较宽大，腔内有许多黏膜皱褶；④伞部，输卵管末端，有许多指状凸起，开口于腹腔，通过平滑肌收缩使其靠近卵巢，有利于拾卵。
2. 卵巢（ovary） 是一对扁椭圆形腺体，也是女性的性腺器官，产生卵子和激素。卵巢的大小因个体及女性月经周期阶段的不同而不同。生育期妇女卵巢约为4cm×3cm×1cm，重5~6g，呈灰白色，表面为立方柱状上皮，下层为皮质和髓质，卵巢表面无腹膜，有利于成熟卵子的排出，同时也易于卵巢恶性肿瘤细胞的播散。女性青春期开始排卵，卵巢表面逐渐变得凹凸不平，绝经后卵巢萎缩变小。卵巢组织分为髓质和皮质两部分，髓质在内，皮质在外。髓质在卵巢的中心部分，内无卵泡，其中有许多血管、神经、淋巴管和疏松的结缔组织，少量的平滑肌纤维对卵巢的运动有作用。皮质由致密的结缔组织、破裂后的卵泡、黄体、白体及各级卵泡构成。卵巢外侧通过骨盆漏斗韧带与盆腔壁相连，韧带内有卵巢动静脉。卵巢内侧通过子宫卵巢韧带与子宫相连，通过卵巢泵膜与阔韧带相接。
二、生殖器官的血供、淋巴和神经
（一）血供
女性生殖器官的血液供应主要来自子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉及阴部内动脉。各部位的静脉与同名动脉伴行，但在数量上静脉较动脉多，并在相应器官及周围形成静脉丛，故盆腔静脉感染容易蔓延（图1-2-3）。腹主动脉终止于第4~5 腰椎，并分为左、右髂总动脉。主动脉前方是肠系膜下动脉，是清扫腹主动脉旁淋巴结的水平。髂总动脉在髂关节的上方分为髂内动脉和髂外动脉，髂总静脉于其后方伴行。在髂总动脉分叉处有输尿管跨越通过。
图1-2-3 内、外生殖器官的血液供给
1. 卵巢动脉 由腹主动脉前壁分出（左侧卵巢动脉可来自左肾动脉）。在腹膜后沿腰大肌下行至骨盆腔，跨过髂总动脉下段及输尿管经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉在输卵管系膜内分出若干分支供应输卵管，在子宫角附近，其末梢与子宫动脉上行的卵巢支吻合。
2. 子宫动脉 为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿盆腔侧壁向下向前，经阔韧带基底部、子宫旁组织达子宫外侧，在距离子宫颈（内口水平）约2cm 处横跨输尿管而至子宫侧缘，又于子宫颈阴道上部分为上、下两支：上支较粗，沿子宫上缘迂曲上行，称为子宫体支，至子宫角处又分为卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）、输卵管支（分布于输卵管）和子宫底支（分布于子宫底部）。下支较细，分布于子宫颈及阴道上段，称子宫颈阴道支（图1-2-4）。
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