第1章 正常分娩临床实践指南
一、目的
本指南旨在规范助产人员在正常分娩临床实践中的助产技术，降低母婴并发症，提高正常分娩率和产妇生活质量，更好地为孕产妇及新生儿提供优质服务。
二、内容
Ⅰ.分娩期照护
分娩是整个生育过程中*关键的时期。分娩的全过程称为总产程，是指妊娠达到及超过28周（196日），胎儿及其附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程。临床上按不同阶段的特点，将其分为三个产程，并对三个产程进行
了速度和时限规定。随着产科学和助产学的发展，以及大量的观察和研究发现，这些规定并不科学，且在不同程度上干扰了分娩的自然进程。助产人员需要在今后的临床实践中建立正确的分娩理念，相信孕妇和胎儿的内在智慧和天赋本能，帮助孕产妇建立自然分娩的信心，为促进母婴安全，获得良好的分娩结局提供高水平、高质量、有效的人性化助产照护。
（一）**产程
**产程又称宫口扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全（10cm）为止，分为潜伏期和活跃期。**产程起点确定关键在于临产的诊断。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。医务人员应根据其产程进展进行个体化护理，产程中对母胎情况的观察和评估远比以时间定义更为重要，应减少以缩短产程为目的的医疗干预。同时也应告知孕妇，宫口扩张是一个渐进的过程，产程持续时间个体差异较大。
1.评估
（1）快速评估：生命体征、胎心、宫缩、胎位、阴道出血。
（2）基本情况评估
1）一般情况评估：包括年龄、身高、体重、步态、营养状况及皮肤弹性等。
2）临床表现：包括宫缩开始的时间、频率和强度；有无破水，若已破水，则询问并记录破水的时间，羊水量、性状、颜色和气味；有无阴道出血，若有出血，则询问并记录出血的时间、量、色、性状及伴随症状，同时，要评估胎动情况和产妇*关心的问题。
3）历次检查记录：预产期、妊娠周数、本次妊娠经过、RPR（梅毒快速检测）监测情况/血红蛋白检测结果/破伤风免疫状况/HIV检测结果。与产妇讨论分娩相关事宜，重温或制订分娩计划。如陪产、延迟结扎脐带、新生儿肌肤接触与母乳喂养等。
4）既往妊娠史：妊娠次数/分娩次数；既往剖宫产、产钳或胎吸史，或其他并发症，如产后出血、会阴Ⅲ度裂伤等。
（3）专科情况评估
1）胎心：胎心率是产程中极为重要的观察指标。正常胎心率为110～160次/分。
A.听诊：潜伏期60分钟听诊1次，活跃期30分钟听诊1次。在宫缩间歇时听诊胎心并计数1分钟。此法仅获每分钟胎心率，不能分辨胎心率变异、瞬间变化及与宫缩、胎动的关系。
B.电子胎心监护：能连续评估胎心率变化及其与宫缩和胎动的关系，能较准确判断胎儿在宫内的情况，但可能出现假阳性，并限制活动，不主张在产程中持续监护。
2）宫缩：子宫收缩作为分娩监护的重要指标，贯穿于整个分娩过程。
A.观察：观察宫缩时孕产妇的面部表情、呼吸、呻吟状况、紧张程度、屏气用力情况等。
B.腹部触诊：了解宫缩持续时间、间歇时间和强度。
C.电子胎心监护：可直观看出宫缩强度、频率和持续时间，是反映宫缩的客观指标。
3）产程进展：与产程时长、分娩结局及新生儿结局密切相关，是产科医生、助产士乃至产妇自身*为关注的项目之一。
A.观察：观察产妇阴道血性分泌物、出血或流液的量和性状及会阴膨隆情况等。
B.阴道检查：监测产妇的宫颈管位置、长度、软硬度、容受度，宫口扩张程度及宫颈是否水肿等，胎头下降程度及胎方位，胎头与骨盆适应度，是否存在脐带先露或脱垂，胎膜完整性等。
4）疼痛
A.观察：面部表情及其他应对行为。
B.测量：疼痛程度，选用合适的测评工具，如数字评分法、文字描述评定法、面部表情疼痛评定法等。
5）心理社会支持
A.沟通与观察：与产妇交流，观察其有无紧张、焦虑、恐惧等。
B.测量：用心理评估工具，如状态-特质焦虑问卷等。
2.照护 助产士应规范管理产程，加强产程中对母胎的监测，提供人文关怀，实施镇痛措施，促进产妇舒适，减少不必要的医疗干预。
（1）一般照护
1）生命体征监测：每4小时监测1次。
2）饮食指导：不限制饮食，鼓励适量摄入易消化食物。
3）卫生指导：保持会阴部清洁。有阴道出血、流液的产妇，建议每日擦洗会阴2次，及时更换产褥垫。
4）排尿：及时排空膀胱，促进产程进展，提高舒适度，每2小时提醒产妇排尿。
5）活动与休息：不限制体位，提高产妇舒适度。产妇需要休息和睡眠时，保持环境安静、暗光、温暖及私密。鼓励产妇离床活动，不要长时间仰卧在床上。
6）心理社会支持：提倡陪伴分娩，给予支持性照护，不要让产妇*处一室。
（2）专科照护
1）胎心：胎心率＜110次/分或＞160次/分时，指导产妇左侧卧位或变换体位、吸氧，动态监测胎心变化，必要时寻求帮助。
2）宫缩：发现宫缩乏力或过强时，分析原因并对症处理。减少环境干扰；让产妇变换体位、休息；若出现病理性缩复环，应及时通知医生处理。
3）产程进展：每4小时进行1次阴道检查。若母胎状态良好，可适当延长检查间隔时间或减少检查次数。
4）胎膜：不主张产程中常规人工破膜。一旦胎膜破裂，应立即听诊胎心，并观察羊水性状和流出量，并行阴道检查以确定是否出现脐带脱垂，同时记录。对于破膜者，产程中应动态观察羊水变化，结合胎心情况，及时发现胎儿窘迫的早期表现。
5）疼痛：鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，如陪伴、呼吸减痛法、按摩、热敷、热水淋浴或池浴、催眠、经皮电神经刺激疗法（TENS）、针灸等。必要时可采用药物或麻醉镇痛。
6）体位：鼓励产妇采取自觉舒适的任何体位，并提供必要的支持工具，如床栏、分娩椅/凳或分娩球、软垫等。
（二）第二产程
第二产程又称胎儿娩出期，指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。未实施硬膜外分娩镇痛者，初产妇不超过3小时，经产妇不超过2小时；实施硬膜外分娩镇痛者，可在此基础上延迟1小时，即初产妇*长不应超过4小时，经产妇不应超过3小时。对于严格限制第二产程时限，一直存在争议。本指南仍强调产程中对母胎情况的观察和评估，远比以时间来定义更为重要。
（1）对于初产妇，如行硬膜外分娩镇痛者，第二产程超过4小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断为第二产程延长；如无硬膜外分娩镇痛者，第二产程超过3小时，产程无进展即可诊断。
（2）对于经产妇，如行硬膜外分娩镇痛者，第二产程超过3小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断为第二产程延长；如无硬膜外分娩镇痛者，第二产程超过2小时，产程无进展即可诊断。
1.评估
（1）快速评估：生命体征、胎心、宫缩、阴道出血、急危征象。
（2）专科情况评估
1）胎心：正常胎心率110～ 160次/分。
本指南内容涵盖了整个正常分娩过程，从临产开始到分娩后2小时的临床照护。此实践指南适用于助产相关人员。本指南所指的正常分娩是指妊娠满37周至不满42周期间，分娩自然发动，产程正常进展，整个分娩过程处于低危状态，胎儿以头位自然娩出。1996年世界卫生组织（WHO）**的《正常分娩临床实践指南》中，将正常分娩定义如下：分娩自然发动，从分娩开始到整个分娩生产过程都保持低风险（无并发症），胎儿在妊娠第37 周至足月42 周经头位自然娩出，分娩后产妇和新生儿状态良好。正常分娩可分为**产程（宫口扩张期）、第二产程（胎儿娩出期）和第三产程（胎盘娩出期）。
2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组专家们在综合国内外相关领域文献资料的基础上，结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会（ACOG）、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识，推出了《新产程标准及处理的专家共识（2014）》（以下简称《新产程》），对产程标准及处理进行了一些修订。
目前**产程的持续时间没有确定标准，产妇间个体差异很大，新产程标准和《妇产科学》（第9版）中均提出初产妇潜伏期一般不超过20小时，经产妇不超过14小时，但就活跃期的起始点存在不同的意见。新产程标准提出无论初产妇还是经产妇，宫口从4cm扩张至5cm可能需要6小时以上，从5cm扩张至6cm可能需要3小时以上，初产妇和经产妇的产程在宫口扩张至6cm以前基本一致，因此，提出将宫口扩张至6cm作为活跃期的起始点；《妇产科学》（第9版）中则提出产妇可在宫口开至4～5cm即进入活跃期，*迟至6cm才进入活跃期，因此提出活跃期从宫口开大4～6cm起始；WHO的《产时管理改进分娩体验（2018）》则认为宫口扩张至5cm之前，产程一般不会自然进入加速期，对于自然临产的孕产妇，将活跃期宫口扩张速度低于1cm/h（即产程图上的警戒线）作为判定其可能发生不良分娩结局的标准是不准确的，因此不**将此作为判断产程进展正常与否的标准，亦不可将此作为产科干预的常规指征。综上所述，如果母胎状况良好，宫口仍有进展，产程持续时间在规定范围内，不**在活跃期前采用医疗干预加速产程进展（如使用催产素加强宫缩或行剖宫产）。
对新入室产妇进行快速评估，包括产妇的生命体征、胎心、宫缩、胎方位、羊水及阴道出血情况，以快速判断是否存在产科高危或急症情况，以便进行紧急处理。当排除或紧急处置产科高危急症后，建议对产妇进行全面的基本情况评估，包括产妇的一般情况、临床表现、本次妊娠历次检查记录及既往妊娠史。在**产程管理过程中，对产妇的专科情况进行持续动态评估，包括胎心、宫缩、产程进展、疼痛及心理社会支持系统，以便及时发现异常情况。
产程中胎心监测模式与胎儿pH、Apgar评分及胎儿死亡密切相关。**产程中进行胎心监测的常用方法有多普勒胎心听诊仪、胎心听诊器和电子胎心监护。
电子胎心监护（electronic fetal monito-ring，EFM）能连续评估胎心率变化及其与宫缩和胎动的关系。早期大量的非随机回顾性临床研究提示，与间断性听诊胎心相比，产时持续EFM使胎儿和新生儿死亡率降低。但目前*新循证医学显示，没有研究证据表明产程中持续 EFM 在改善围生儿预后方面优于间断胎心听诊，而且持续EFM会限制产妇活动，影响产程进展，因此，对于低危产妇**采用间断胎心听诊，当进行间断听诊时，应至少听诊60秒，如间断听诊发现异常，应立即行EFM。对于高危产妇，可根据情况适当增加听诊频率，而是否进行持续EFM，应根据医疗机构情况及母胎状况决定；若医疗机构情况允许，当低危产妇产程中出现高危因素时，如可疑感染、胎粪污染、伴有活动性阴道出血等情况，建议持续EFM。
产程中一旦胎膜破裂，应立即听诊胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，并行阴道检查评估是否出现脐带脱垂，同时做好记录。并建议产程中对破膜者动态观察羊水变化，结合胎心情况，及时发现胎儿窘迫的早期表现。
在分娩过程中，准确监测产妇子宫收缩情况对评估母亲和胎儿状况至关重要，尤其是结合子宫收缩情况的EFM可以用来评价胎儿的宫内储备能力，但目前对于宫缩的准确评估和判断尚缺乏统一的金标准。对子宫收缩情况的监护技术目前主要分为内监护和外监护两种，内监护具有侵入性，有导致宫内感染的风险，不建议对低危产妇实施宫内监护。就外监护方法而言，目前临床上广泛使用的方法有观察法、腹部触诊法和分娩力描记法（TOCO）。观察法主要通过观察宫缩时产妇的面部表情、呼吸、呻吟状况、紧张程度、屏气用力情况等表现判断宫缩强度；腹部触诊法通过观察者将手掌放置于宫体来了解宫缩的持续时间、间隔时间和强度。但这两种
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