上篇 总论
第一章 冠心病概述
第一节 冠心病的发病及诊治
冠心病（coronary heart disease，CHD），全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），是指冠状动脉（简称冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。近年来，冠心病的发病机制、治疗药物及治疗手段都有了很大的进展。
一、冠心病的起源
人们对冠心病认识的首次描述发生在希波克拉底（Hippocratēs）时代。1768年英国医生 Heberden首次应用心绞痛（angina）一词，到1773年英国人 Hunter首先描述了心肌梗死。20世纪初，人们对冠心病心绞痛、心肌梗死的认识逐渐深化。1912年美国人Harrick描述了急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的临床表现及病理改变，提出冠状动脉内血栓可能是心肌梗死原因的假说。1923年Mackenzie提出心绞痛的原因是冠状动脉疾病引起心肌供血不足。之后随着科学的发展，医学界对冠心病的认识逐步深入和明确。
二、冠心病的发病机制
冠心病的发生是一个极其复杂的过程。心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，冠脉循环是供给心脏营养的血管系统。正常情况下，在神经和体液调节下，心肌的需氧和冠状动脉的供氧是保持动态平衡的。当动脉硬化发展到一定程度，冠状动脉狭窄逐渐加重，阻碍心肌供血，冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就可引起心肌缺血缺氧。暂时的缺血缺氧引起心绞痛，而持续严重的心肌缺血可引起心肌坏死，即为心肌梗死。
稳定型心绞痛的发病机制主要是在冠状动脉已有固定狭窄或部分闭塞的基础上发生心肌需氧量的增加，从而导致心肌血氧供需失衡。在休息时可无症状；劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加，就可导致心肌氧耗量增加，而冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求，即可引起心绞痛。
而不稳定型心绞痛或心肌梗死的发生机制主要是粥样硬化斑块的破裂、出血、表面溃疡或糜烂，引发血小板聚集、不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，或发生冠状动脉痉挛导致管腔狭窄程度急剧加重（不完全或完全性阻塞），使心肌供氧明显减少，代谢产物清除也发生障碍，严重时可导致心肌细胞坏死。
从病理和病理生理学角度，冠心病的发病机制目前存在几种公认的发病学说：①脂肪浸润学说：该学说的主要理论是血中增高的脂质以低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白或其残粒的方式侵入动脉壁，从而引起平滑肌细胞增生。②内皮损伤反应学说：该学说认为冠心病的*基本病理改变是动脉粥样硬化。而血管内皮损伤被认为是动脉粥样硬化*重要的始动环节。③血栓形成与血小板聚集学说：该学说认为局部凝血机制亢进形成血栓，形成的血栓被增生的血管细胞覆盖，凝集在动脉管壁上，成为动脉壁的一部分，而血栓崩解释放出脂质和其他物质，形成粥样斑块。冠脉血栓大多在动脉粥样硬化斑块破裂或损伤的基础上发生。④平滑肌细胞克隆学说：该学说认为每一个斑块是由一个突变的平滑肌细胞衍化而来。
除上述学说外，还有炎症学说、免疫学说等。近年还发现一些尚需考证的与冠心病发病机制有关的因素：①高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化的独立危险因素，因而可导致冠心病的发生。②瘦素：可以促进血小板聚集，并增加交感神经兴奋性，促进冠心病的发生。冠心病的发病是一个极其复杂的过程，这些学说并不是互相独立的，而是在病理生理上紧密相连的。
三、冠心病的分型
由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床分型。我国第一次对冠心病的分型是在20世纪60年代提出的，由董承琅、陶寿淇主编的《实用心脏病学》提出冠心病分为心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常、隐匿性或无症状型。此后冠心病的分型数次变更，近年来，根据冠心病发病机制、进展速度、治疗原则和预后的不同，临床上又将冠心病分为慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征两大类。①慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome）：包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。②急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）：包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非 ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和 ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）等。
四、冠心病的诊断
冠心病的诊断随着现代科学的发展而不断进步。1901年荷兰 Einthoven首次在人体描记到心电图。1930年美国Wilson应用心前导联可诊断心肌梗死和心肌缺血，从而使心肌梗死的临床诊断有了客观标准。随后发现并开始应用磷酸肌酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）等血清酶学测定诊断AMI，进一步提高 AMI诊断的敏感性和特异性。
对心肌缺血的诊断也在不断发展。1942年Master首先应用标准化二级梯运动试验诱发心肌缺血，此后多年中该试验曾被作为诊断心肌缺血的标准方法，直至1956年踏车运动试验被用来检测心肌缺血并评估心脏综合功能。20世纪70年代初Bruce提出，应用分级活动平板运动试验检测心肌缺血。1949年Holter发明了动态心电图记录装置，于1961年应用于临床中。
对冠心病的深入认识和精准诊断离不开心导管技术的发展。1929年德国Forssmann医生完成了世界上第一例右心导管术。1940年法国André F Cournand和美国Dickson W. Richards等将右心导管技术在临床上开展和应用。1958年Sones进行了世界上第一例选择性冠状动脉造影，由于方法简便易于掌握，使冠状动脉造影技术逐渐被推广，并成为冠心病诊断的金标准。近代还出现了一批心脏相关的检查技术，如心肌核素灌注扫描、心肌代谢显像、多层计算机断层显像、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）及血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）等。其中OCT可多方面弥补血管造影的不足，准确观察血管腔形态、管壁之间关系，测量血管狭窄程度和判断斑块性质，为冠心病的诊断带来革命性变化。
五、冠心病的治疗
随着临床治疗手段的不断丰富和发展，目前冠心病的治疗主要包括预防治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗、干细胞治疗和心脏康复等。
（一）预防治疗
冠心病的一级预防是指在疾病尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，从而达到预防疾病发生的目的。包括控制血压、控制体重、防治高脂血症、戒烟、积极治疗糖尿病、保持情绪平稳、积极参加体育锻炼。尽早地进行干预治疗，建立较为完善的预防方法，对防止冠心病的发生和发展可起到积极的作用。
冠心病二级预防指针对有诸多冠心病危险因素的患者及已患冠心病的人群，防止病情加重、提高生活质量、防止再次心肌梗死、防止心脏扩大及心功能不全、防止心源性猝死。二级预防与心脏康复密切相关。
（二）药物治疗
冠心病的药物治疗一直是医学专家研究的热点，抗缺血、调脂、抗血小板等药物是治疗冠心病的主要药物。临床常用药物包括：①硝酸酯类；②β受体阻滞剂；③钙通道阻滞剂；④他汀类降脂药；⑤抗血小板制剂；⑥中药制剂；⑦溶栓治疗药物等。
（三）介入治疗
我国从20世纪70年代开始开展冠状动脉疾病的介入治疗。1973年，陈灏珠和孙瑞龙分别在上海和北京首先开展了择期冠状动脉造影术。1985年，郑笑莲在西安进行了我国首例经皮冠状动脉球囊成形术（percutaneous coronary balloon angioplasty），开创了我国介入心脏病学新纪元。20世纪80年代末期，一些医院陆续开展了激光血管成形术、斑块旋切术、斑块旋磨术。1992年我国在北京第一医院完成了第一例冠脉支架植入术。2000年，世界上出现了首个药物洗脱支架（drug eluting stent，DES），2年后进入我国，DES可有效预防血管再狭窄的发生。经过十多年的技术推广和普及和DES的广泛使用，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）作为成熟技术在国内迅速发展。
（四）手术治疗
尽管近年来PCI的应用解决了大部分冠心病的手术治疗，但在一些情况下，冠心病患者仍然需要实施冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）。CABG适合于左心室射血分数（LVEF）＜40%的多支病变，PCI不能进行完全血管重建的患者。CABG是外科治疗冠心病的主要手术方式，疗效好，术后65%～85%的患者生活质量得到提高。但因其创伤大，故需掌握好适应证。
（五）干细胞治疗
干细胞是一类具有自我复制和多向分化能力的不成熟细胞。已有许多基础和临床研究表明，干细胞有分化为具有收缩功能的心肌细胞、修复受损心肌细胞、增强血管新生等作用，从而缩小心肌梗死面积，改善心功能。干细胞移植治疗冠心病是一种不同于以往的全新疗法，目前的临床应用只是一个初步的探索和尝试，尚没有大样本、随机的临床试验，其中存在的诸多问题亟待解决。将来干细胞移植、基因治疗、细胞因子与常规治疗技术联合应用可能会拥有更重要的临床意义和更广阔的应用前景。
（六）心脏康复
心脏康复是一门发展中学科，近年来日益受到临床医生和患者的重视。通过药物、运动、营养、心理和社会支持等多方面、多学科的综合干预，使患者生理、心理和社会功能恢复至*佳，减少残疾并促使其回归社会。心脏康复治疗应该在心血管疾病症状出现时就启动，并贯穿整个疾病过程。
参考文献
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