李慧娟

中山大学附属第三医院主管护师。博士在读，粤-港合作老年专科护士，中共党员。

（1）中国卒中学会护理学分会常委、营养组副组长。 

（2）广东省护理学会慢病康复与家庭照护专业委员会常务委员。

安德连

    医学学士，中山大学附属第三医院主管护师，老年专科护士。

    具备多专科疾病护理知识和技能、急危重症病人的护理以及抢救处理经验；尤其对神经系统疾病所致的吞咽障碍的护理及老年退行性吞咽障碍的护理有丰富的临床经验。

    作为*一作者在国内核心期刊发表论文多篇；参与省级科研基金2项；

主持院内基金1项；主编专业书籍1本。

本书立足吞咽障碍临床护理实践，以“流程―操作―要点说明”的流程图表方式编写，将护理流程细化、量化、优化，并对流程的关键点附加说明，整本书流程精简、脉络清晰，使读者对相关理论知识、护理步骤、注意事项一目了然，具有较强的指导作用。值得一提的是，本书作为专科性护理手册，是目前吞咽障碍康复护理领域**本护理流程规范类手册，为吞咽障碍的临床护理实践提供了切实帮助，是吞咽障碍护理培训的实用参考手册。

第一章　概　述

    一、吞咽

吞咽（swallowing）是指人体从外界经口摄入食物并经食管传输到达胃的过程，是一个系列顺序的定型过程，也是人类最为复杂的躯体反射之一。 

正常的吞咽是在口腔、咽部、食管等多个解剖结构协调作用下的流畅过程，临 床分为3个时期：口腔期/随意期（口腔感知并吞送食团）、咽期（食团通过咽部）、 食管期（食团通过食管），包括 6 个阶段：①食物入口前阶段，即进食前个体对食 物所产生的本能反应，有流涎、舔舌等动作。②食物入口阶段，即唇、前齿及舌等 适应食物和餐具的形态，并顺利将食物纳入口中。③咀嚼及食物成形阶段，食物在 口腔与唾液充分混合，形成易于吞咽的食团。④食物进入咽部，咀嚼完成后，舌上 举，食团便沿着硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，发生吞咽动作。 ⑤食物通过咽部，食团到达咽部后，软腭和会厌协调作用分别关闭鼻腔和气管与咽 的通路，引起瞬间性吞咽性呼吸停止，舌向咽喉壁推压，咽壁产生蠕动，食团被送 入食管，此过程即为吞咽反射。⑥食物通过食管，食团进入食管后，由于食管的蠕 动，食团被挤压进胃。

二、吞咽障碍

吞咽障碍（dysphagia）是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或 食管功能受损，不能安全有效地将食物由口送到胃内取得足够的营养和水分，由此产生的进食困难。临床表现主要以进食问题为主，包括流涎、饮水呛咳、吞咽过程反复咳嗽、进食哽咽、吞咽后食物残留、进食费力、进食时间延长、进食量减少、伴口鼻反流、进食后呕吐、构音障碍、反复发热、肺部感染等。 

吞咽障碍的发生发展与多方面因素有关。各种影响大脑皮质吞咽中枢、脑干吞咽中枢、脑神经、小脑及正常吞咽反射的疾病，均可能导致吞咽障碍的发生，如脑卒中、阿尔茨海默病、头颈部肿瘤、慢性阻塞性肺炎以及食管反流性疾病等。此外，由于生理结构的改变，老龄化本身也是吞咽障碍发生的重要原因之一。             

吞咽障碍因其严重影响了进食过程，可能给患者带来一系列并发症，误吸是吞咽障碍最常见也是最严重的并发症。吞咽障碍患者的主要临床特点是饮水呛咳、吞咽困难，食物残渣或口腔分泌物等误吸至气管和肺引起反复肺部感染，甚至可能出现窒息危及生命。有报道称，由吞咽障碍导致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的死亡率提高至50%。此外，吞咽障碍的患者也可能因进食困难而引起水、电解质及营养物质摄入不足，导致营养不良从而影响疾病康复；消化不良导致的能量和营养物质摄入不足，造成食物摄入结构不合理，导致营养的不平衡，进一步延长住院时间、延缓康复进程、生活质量下降等，还可能增加感染和死亡的危险。也有研究认为，吞咽障碍患者因不能经口进食、留置鼻饲管，容易出现惧食、抑郁、羞涩、社会隔离等精神心理症状，造成身心疲劳，导致整体生活质量的下降。 

目前吞咽障碍的治疗主要包括四个方面：①营养供给。根据患者的吞咽功能 情况，选择具体的营养供给方式，即经口进食、经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘喂食、 静脉补充营养。②促进吞咽功能的恢复。通过改善生理功能提高吞咽过程的安全 性和有效性，目前常用的训练和治疗方法包括口腔感觉运动训练、Shaker训练、 Masako 训练、Mendelsohn 训练、低频电刺激、表面肌电生物反馈训练、球囊扩张术、针刺治疗、通气吞咽说话瓣膜的应用、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。③选择合适的代偿手段，改善食物的摄入。可通过调整食物（调整摄入液体、食物质地 及每口量）、吞咽姿势、进食工具、进食环境等促进或提高吞咽的有效性和安全性。④康复护理。主要包括口腔卫生的改善和维持、饮食调配、气管切开的管理以及健康指导，避免护理不当诱发或加重并发症的发生。

三、吞咽障碍的康复护理

护士作为最直接接触患者的医务人员，在吞咽障碍患者的康复和护理中扮演着不可忽视的角色：①初筛者。准确评估、及早发现吞咽障碍是吞咽障碍管理的重要环节。护士作为患者的入院接待者及初始评估者，如果能够正确运用吞咽障碍相关评估工具评估患者的吞咽功能，将对吞咽障碍的管理起举足轻重的作用。②并发症防护者。吞咽障碍的治疗中，护士承担着患者的饮食护理、服药管理、口腔卫生、患者及家属的健康指导，护理质量影响着吞咽障碍并发症的发生和发展。③协调者。吞咽障碍的评估与治疗，是一个多专业人员参与并密切协作的过程，团队成员包括 患者本人及临床相关科室的医生、言语治疗师、作业治疗师、物理治疗师、护士、放射科技师、耳鼻喉科医生、社会工作者、陪护人员等。护士作为患者最直接也是最频繁的接触者，一方面是医疗护理措施的执行者，另一方面也是患者对吞咽障碍治疗与护理的反馈者，承担着患者和家属以及与医疗团队的协调工作。④治疗者。护士作为吞咽障碍管理团队中的重要成员，护理工作范畴涉及吞咽障碍的康复及护理、运动障碍的康复及护理、肺功能的锻炼等多个方面，直接参与许多护理康复工作。护士在吞咽障碍的管理及护理中承担着如此重要的角色和工作任务，护理人员对吞咽障碍的评估和及时有效的干预措施，是影响吞咽障碍患者康复的重要环节。 

本书从吞咽障碍护理的实际出发，立足护士在吞咽障碍管理中的角色定位，分门别类的介绍与吞咽障碍护理的相关流程。重点从基础及专科护理评估入手，对涉及的评估技术流程做了详细的阐述，对吞咽障碍护理涉及的相关专科操作及并发症的处理流程，通过标准操作程序（standard operating procedure，SOP）流程图的方式，清晰明了地为读者阐明吞咽障碍护理评估、护理操作及干预处理的重点及难点。吞咽障碍的诊断与治疗需要借助多种检查手段，对诊疗技术的了解及配合，是吞咽障碍护理工作的重要组成部分，故此，本书第四章对诊疗技术的配合方法做了标准 化流程阐述。此外，本书概括了吞咽障碍护理相关的研究进展，旨在为广大护理同仁提供吞咽障碍护理临床实践与研究参考。 

第一章　概述
第二章　护理评估
第一节　口腔清洁度评估
第二节　反复唾液吞咽测试
第三节　改良洼田饮水试验
第四节　摄食评估
第五节　日常生活活动能力评估
第六节　营养风险筛查
第七节　意识状态评估
第八节　感觉功能评估
第九节　呼吸功能评估
第十节　排泄功能评估
第十一节　深静脉血栓风险评估
第十二节　心理社会问题评估
第三章　专科护理操作
第一节　鼻胃管插管
第二节　鼻肠管插管
第三节　间歇性经口（鼻）插管管饲
第四节　胃造瘘
第五节　治疗性经口进食
第六节　肠外营养配置与滴注
第七节　负压冲洗式口腔护理
第八节　高流量氧疗
第九节　体位引流 + 机械辅助排痰
第十节　体位引流 + 背心式排痰仪排痰
第十一节　气管切开术后护理
第十二节　无创呼吸机
第十三节　偏瘫患者床上良肢位摆放
第十四节　偏瘫患者床 - 轮椅转移技术
第十五节　防压疮护理
第十六节　防跌倒护理
第十七节　清洁间歇性导尿
第十八节　简易膀胱容量和压力测定
第十九节　膀胱残余尿量测定
第二十节　排便功能训练操作
第二十一节　人工取便术操作
第二十二节　主动呼吸循环技术
第二十三节　（上下）患肢床上被动运动
第二十四节　下肢关节康复器操作
第二十五节　空气波压力治疗仪操作
第四章　常见诊疗技术配合
第一节　吞咽造影检查前后护理准备与配合
第二节　吞咽说话瓣膜佩戴前后护理准备与配合
第三节　胃造瘘术围术期护理
第四节　肉毒毒素注射技术
第五节　经皮扩张气管切开术围术期护理准备与配合
第六节　导尿管球囊扩张术准备与配合
第五章　国内外护理新进展
参考文献