四、 因果关系与参与程度判定中应注意的问题
1. 避免将“原因”或“行为”与“过错”相混淆
英美法庭，在有些情况下会把医师的过错勉强地视为原因。这种情况在以前很少见，但现在这样的情况在民事诉讼法中比较常见，纽约市主审法官Cardozo 和加利福尼亚首席大法官Traynor是这方面的开路先锋。他们认为，如果一个疏忽行为被认为是错误的，并且因为这个错误行为使一种事故可能发生的机会增加，或者因为这个错误引起一个事故的发生，则足以支持陪审团裁定，正是因为这种疏忽才导致了损害的发生。在过量使用药物造成患者损害时，他们认为美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）不批准超剂量服用新药是因为大量的实验研究表明所有药物对患者都会产生严重的副反应。通常是服用的剂量越大，产生的副反应也越大。按照所批准的剂量，对于所获得的效果来说有一定的危险是值得的。超量服用时，不仅使副反应（已知的和未知的）发生的可能性和危险性增加，而且对患者不会带来更大的帮助。他们所追求的是，当有证据证明副反应是由于药物引起的，且药物的使用方法是未经批准的和超量的 （即表示存在强烈的因果关系），则足以允许陪审团得出这样的结论： 超剂量药物是导致原告损害的真实性原因。
就临床医学而言，医务人员的作为或不作为都可能成为引起损害后果的“原因”，但在法律意义上并不意味着这些“行为”就一定是“过错”。例如，药物过敏引起患者死亡，医务人员的行为可以称之为引起患者死亡的“原因”，但如果这种后果是难以预见，或虽然能够预见但是难以预防的，法庭并不一定认为其有“过错”。相反，在有些案例，鉴定人员认为医务人员的行为并无明显不妥，法庭则有可能认为医务人员存在过错。下面的例子就很能说明这个问题。
一例因交通事故致伤的患者，伤后不久出现呕吐、头晕症状，遂由他人陪同去医院进行治疗，医师经检查后初步诊断为脑出血、硬膜下血肿，伴海马沟回疝可能，遂口头要求患者住院手术，患者自认为伤势不重，坚持表示不愿意住院，更不愿意接受手术治疗。医师在未向患者作进一步说明或指示的情况下，未劝阻患者离院。患者回家后在睡眠中死亡。患者家属以经治医师不作为为由将医院告上法庭。显然，医师的不作为与患者最终死亡之间存在因果关系，但医院的行为是否存在过错，法律界和司法鉴定界人士看法并不完全相同。一种观点认为，医院的不作为是因为患者自己不愿意住院手术，因此医院没有过错。而另一种观点则认为，患者在医疗方面的知识非常有限，对自身病情严重性的认识容易表面化，很难理解不利后果的危害程度，加上患者脑部受到外伤刺激，其正常的理解能力和判断能力均会受到影响，此时患者作出的决定，不能完全作为掌握医疗专业技术的医务人员的行为依据。况且患者既然来到医院，就是为了诊治伤病，只不过在具体的医疗措施上没有达成共识。而且，医务人员并没有将患者的病情、可能出现的医疗后果向其说明，更没有要求患者家属到场。作为医务人员，明知脑疝的直接后果是死亡，在有办法和有能力阻止事态发展的情况下，放任患者自行离开医院，应判定其存在过错行为。
由此可见，司法鉴定人员可以对患者死亡的原因及医务人员的医疗行为与患者死亡的相关度作出判断，但医务人员的具体行为是否属于过错，或是否应当承担法律责任，应当由法官依法作出裁定，决不可将“原因”或“行为”与“过错”相混淆。
2. 不要将“事实因果关系”与“法律因果关系”相混淆
仍以上述颅脑损伤致死一案为例，肇事司机的行为、医务人员的不作为、患者本人拒绝治疗的行为都与患者的死亡存在因果关系，因为“如果没有”上述任何一方的行为，都有可能不会发生患者死亡的后果，这些因果关系都属于“事实因果关系”的范畴，它不涉及责任问题。而司机的肇事行为、医疗机构或医务人员的不作为是否属于过错，是否应该承担责任，以及责任程度的大小，患者本人的拒绝治疗行为是否可以作为司机和医疗机构及其医务人员的免责理由等，都只能由司法审判人员依法作出裁定。显然，这些都是属于“法律因果关系”的范畴，绝不是司法鉴定人员讨论的内容。
因此，司法鉴定人员对“事实因果关系”与“法律因果关系”应有一个基本的了解，两者不可混淆。在进行医疗行为与损害后果之间的因果关系分析时，应尽量将因果关系的分析限制在事实因果关系的范围内，尽量避免讨论法律因果关系。
3. 不要将“相关度”（或“参与程度”）与“责任程度”相混淆
医疗行为在损害后果中的“参与程度”与“责任程度”是两个完全不同的概念。前者属事实因果关系范畴，所表示的是医疗行为在所造成的损害后果中的原因力；而后者属法律因果关系范畴，所表示的是医疗机构或医务人员依法对其过错行为所造成的后果应承担的责任大小。前者属司法鉴定人应予分析、判定的内容，而后者属审判人员的职责。换句话说，医疗行为虽然在造成患者损害中可能有一定的“相关度”，但如果医务人员并不存在过错行为，依法是可以免除责任的，也就是说医务人员很可能不需要承担任何法律责任，当然也就无所谓“责任程度”之说了。因此，司法鉴定人员在鉴定意见书中应尽可能使用“相关度”（或“参与程度”）这一专用术语，而尽量避免使用“责任”或“责任程度”等法律用语。
（朱广友）
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