一、信息不对称
医患之间在诊疗过程中几乎均为信息不对称的博弈,对医师来讲:患者是否有足够的文化知识理解和执行医嘱?患者是否为诚信的就医者抑或为潜在的诉讼者?所患之病是什么?药物疗效及潜在的风险是什么?等等均不清楚。对患者而言:医师是否品德高尚?医术是否精湛?在诊疗过程中有无过度服务和诊疗不当?等等也不清楚。存在多种情况,但为了简化讨论,本文只关注医学知识,其他一概不论。
如此这般有两种情况:一是有些医学知识,医患双方都知道,但不知道对方知不知道;当然也不知道对方是否知道自己知道不知道。二是有些知识是博弈的一方知道的,而另一方不知道,即信息是非对称的。医师拥有的医学知识多一些,但患者对疾病的感受要比医师多得多。在信息不对称的诊疗过程中,医师是了解疾病的主体,充分掌握患者更多的疾病信息以利于诊治,同样医师也是医学知识的普及主体,努力使患者掌握相关的医学保健知识和必要的科学精神。而患者也有义务向医师提供疾病感受和相关信息,在这样一个过程就使得信息从不对称达到对称。这就是纳什平衡,它在博弈论中是一个非常重要的概念;主要描述了在博弈过程中,如果任何一方单独偏离目前的位置或状态,也就是单独改变了竞争策略都不会有好处。所以纳什均衡是一种友好竞争相互合作的模式,也是博弈现象中最理想的一种状态。在博弈过程中,患方付出的成本最小,获得的利益最大,达到了最佳的成本/效益比。而医师则付出了较大的时间成本和知识成本,从短期来讲,付出和收获不成正比,但从长远来看,这是一个先播种后收获的“博弈”策略。从制度安排来讲应该保障和鼓励这种“先播种后收获”的过程。
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实际上现行的制度安排并未如此,医患双方都嫌自己的“饼干”小,双方都感到信息不对称,这是最糟糕的博弈形式;纳什平衡是最好的就诊过程。
二、知情同意权与合作性
知情同意是患者对自己的病情和医师据此做出的诊断与治疗方案的认可和理解。它要求医师必须向患者提供做出诊断和治疗方案的依据,并说明这种治疗方案的益处(包括价/效比、长/短期的利益比较),负效应、危险性及各种风险。使患者能自主地做出决定,接受或不接受这种治疗。
知情同意的实施要求医师必须具有广博的医学知识、良好的交流能力和各种规则应用的技巧。它的特征具备:义务性、共识性和自愿性。它的伦理学意义是强调了患者的尊严,体现了自主原则,有利于建立合作的医患关系,可减少医疗机构和医师自己的民事和刑事责任。只要患者充分享受了知情同意权就能达成医患之间合作性博弈的结局。
所谓合作性博弈是医患双方均从自己的利益出发与对方达成协议,产生了双赢的结果。方法是己所不欲,勿施于人;遵守规则,认真交流。与此相对应的是非合作性博弈:它是双方在医疗活动中均完全坚持自己的利益或观点,无法达成约束性协议,产生两败俱伤的结果,导致医疗纠纷的产生。
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因利益因素、就诊时间因素、问诊技巧等因素的影响,目前既有医师未做到患者知情同意的问题,也有患者不让医师知情的社会问题如骗保和诈病。若不能做到合作性博弈,双方两败俱伤。
三、个人品德信息不对称的现象与非合作性
医患双方代表不同的利益群体,在诊疗过程,毫无疑问地具有趋利倾向。在这一过程中,个人品德的因素与疾病演变过程的多向性缠绕在一起,更显得复杂诡异。常见的有以下几种情况:
(1)诊疗前信息不对称的问题虽然各个医院在患者选医师方面做了很多工作,实际上,关于医师的信息披露,仅限于专业背景方面而个人品质无法和不便表达;患者能否遇到一个品德和医术俱佳的医师,在某种程度上是博彩行为。同样,医师所接诊的患者品德如何?是否为潜在的诉讼对手?也是一个谜。对医患关系而言,只能通过彼此的交流、诊治过程的协调来初步断定对方品德如何。但对于医师来讲,若没有充分的时间进行足够的交流,在这种信息不对称过程中的最佳策略是:遵纪守法、按医疗常规行医、认真负责、和蔼可亲。但患者有可能陷入技术理性和防御性医疗的陷阱。
(2)治疗后信息不对称的问题诊疗过程结束后,患者是否执行医嘱?疗效如何?等问题对医师而言都不得而知。避免该现象需要医师做好随诊工作、医嘱简单准确、提高医嘱的依从性、掌握医疗干预过程中的各种可能性和具备坚实的理论基础以及丰富的临床经验。但若发生意外,医师有可能陷入举证不能的陷阱。
(3)隐藏信息问题在诊治过程中,医师掌握着医学知识,但对某些主观症状无法验证,有可能在遭受投诉后面临举证不能无言辩解的陷阱。患者掌握着疾病感受,但无法判断医师有无过度服务和诊疗不当。这就需要双方认真交流和谐就诊。
(4)隐藏行为在诊疗过程中,医患双方在交易过程中为了个体或部门利益,而对方又无法观察的行为叫隐藏行为。如医师的过度服务、患者的诈病和医保资金的滥用等等。这些只有通过道德伦理的约束和加强医疗规范来防范。
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