**章循证医学
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是20世纪90年代初兴起的一门交叉学科，它的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育、卫生事业决策管理产生了巨大影响，已经广泛应用于医疗卫生、科学决策和科学管理等领域。
**节循证医学的概念
循证医学是指临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的*佳研究证据、自己的临床实践经验和专业知识技能，以及患者的选择和意愿。
循证医学是遵循*佳科学依据的医学实践过程，是*好的研究证据与临床医生的临床实践经验和患者的意愿三者之间的有机结合。*好的研究证据来源于医学基础研究成果、系统评价，产生于*小偏倚的高质量临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；临床实践经验是指医生在对患者进行仔细的病史采集和认真的体格检查的基础上，应充分应用自己的专业知识及临床技能和经验，卓有成效地解决患者的问题；患者的意愿是指患者为获得*好的医疗服务而恢复健康的期望、需求和选择。循证医学强调证据在临床决策中的重要性和必要性，但证据本身不是决策，它更加提倡的是临床医生的临床实践技能和经验与临床证据的结合，从而在尊重患者意愿的前提下做出*佳诊治决策。忽视临床实践技能和经验的医生即使掌握了*好的证据也可能用错，因为*好的临床证据在用于每一个具体的患者时，必须结合临床**手资料，并根据患者的期望、需求和选择，因人而异地决定取舍。
两千多年前，希波克拉底（Hippocrates，公元前460—前377）就提出了“医生全部医术的*要目标是治好有病的人”的誓言。古今中外，临床医学的实践过程就是收集证据，以及医生利用其专业知识技能和临床实践经验对患者进行诊治决策的过程。循证医学作为一种新的临床医学模式，当前可得*佳临床研究证据是其核心，医生的专业知识技能和临床实践经验为技术保证，患者的利益和需求为*高目标，这是循证医学必须遵循的三个原则。
第二节循证医学的产生和发展
一、循证医学的产生
对于循证医学的产生，很多媒体给予了高度评价。1995年，全球顶级医学刊物《柳叶刀》（The Lancet）刊登文章指出，Cochrane协作网（Cochrane Collaboration）为医学实践领域的人类基因组计划。1998年，《英国财经时报》（Financial Times）认为循证医学是医学领域的又一伟大构想。2001年，《纽约时报》（TheNew York Times）将循证医学称为八十个震荡世界的伟大思想之一，是一场发生在病房里的革命。2002年，《华盛顿邮报》（The Washington Post）将循证医学称为医学史上又一杰出成就，正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪医学实践的模式；同年，《英国医学杂志》（The British Medical Journal，BMJ）指出，Cochrane协作网的创始人伊恩？查默斯（Iain Chalmers）是医学领域可与甘地、丘吉尔、曼德拉相提并论的领袖人物。2007年，《英国医学杂志》评选出该刊1840年以来*重大的医学进步，循证医学位列第八。循证医学是人类社会和科学发展的需要和必然，它的产生与RCT的问世、统计学方法的发展、临床流行病学的产生与应用密切相关。
（一）随机对照试验的出现
*早将观察性试验引入医学领域的先驱是世界医学之父—古希腊的希波克拉底，他提出不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。阿拉伯医师伊本？西拿（ibn-Sīna，980—1037）进一步指出，药物在动物实验中取得的效果并不能证实在人体内取得的效果，因此，药物实验应当在人体内进行。并且建议药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。
在中国，成书于1061年的《本草图经》**次提到对照试验：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑，未服人参者很快就气喘吁吁。”大卫？萨克特（David Sackett，1934—2015）等证实，清朝乾隆时期编著的《考证》一书，就提出了循证的思想。
1747年，苏格兰外科医师詹姆斯？林德（James Lind，1716—1794）*次进行了用橘子、柠檬及其他干预治疗维生素C缺乏病的对照试验研究。与他同时期的其他临床研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。特别是在1816年，法国的亚历山大？汉密尔顿（Alexander Hamilton）博士*次报道了在爱丁堡进行的评价放血疗法效果的一项大型对照试验，这是迄今为止采用交替法产生对照组研究的*早记载之一。1898年，丹麦医师约翰尼斯？安德列斯？格列伯？菲比格（Johannes Andreas Grib Fibiger，1867—1928）发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验，验证了血清治疗白喉的效果。
世界上**个临床RCT是1948年在英国医学研究会领导下开展的链霉素对肺结核治疗效果的研究。该研究不仅在世界上*次令人信服地证实了链霉素对肺结核的卓越疗效，也是人类医学史上*次进行的规范的RCT研究。1955年，特鲁洛夫（Truelove，1901—1989）进行的一项RCT研究，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎的效果优于安慰剂。1969年，鲁芬（Ruffin）对胃冰冻疗法治疗十二指肠溃疡引起的出血进行了双盲RCT研究，证明了该疗法无效。随着RCT的兴起，流行病学的理论和原理在临床医学中的应用改进了临床研究的质量，随机分组方法控制了混杂因素，减少了偏倚，这些对治疗性研究的正确开展有着不可估量的作用。RCT的出现被认为可与显微镜的发现相媲美，是临床医学发展的里程碑，开创了临床医学研究的新纪元，也是循证医学证据的主要来源。
（二）统计学方法的发展
将多个研究资料进行统计学再分析的思想起源于20世纪初。1904年，卡尔？皮尔逊将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行了合并。1907年，约瑟夫？戈德伯格（Joseph Goldberger，1874—1929）发现有关伤寒菌尿症的研究资料存在很大的变异性，于是他根据特定的标准选择、提取供分析的资料，然后进行统计学分析，这符合Meta分析的基本要求。20世纪30年代，统计学技术的研究有了进一步的发展，对不同的研究资料可以进行合并分析。但直到1976年，美国心理学家威廉？格拉塞（William Glasser，1925—2013）才*次提出Meta分析（meta analysis）一词及其统计学分析方法。1982年，托马斯？查尔默斯（Thomas Chalmers，1917—1995）提出了累积Meta分析的概念，即将每一项新的RCT结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验的Meta分析结果中。1991年，弗莱斯（Flesis）提出了Meta分析较严谨准确的定义，即Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入的研究是否满足一定的条件。Meta分析的产生、发展、丰富和完善为针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。
Meta分析是对目的相同、性质相近的多个医学研究进行的一种定量综合分析，实现了文献评价和统计学方法的相互结合，使文献评价更加深入、严谨、科学，包括提出问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息并进行综合分析等。Meta分析通过定量综合分析增大了样本量，可以减少随机误差所致的差异，以增大检验效能；探讨了多个结果间的异质性，实现了不一致研究结果间的定量综合；可以增加效应量的估计精度，因此其结果常被作为循证医学的证据。
（三）临床流行病学的产生
1938年，美国耶鲁大学的约翰？保罗（JohnPual）教授*次提出了临床流行病学（clinicalepidemiology）的概念。三十多年后，大卫？萨克特、阿尔文？费恩斯坦（Alvan Feinstein，1925—2001）和罗伯特？弗莱彻（Robert Fletcher）等人在临床研究和医疗实践中，创造性地将流行病学及统计学的原理和方法与临床医学有机结合，丰富和发展了临床研究方法学，从理论上阐明了临床流行病学的定义、范畴和内容，创建了现代临床流行病学。
萨克特精辟地分析了基础医学、临床医学和流行病学之间的关系，提出了只有发展临床流行病学，使直接为患者服务的临床医生经过严格训练，掌握生物医学科学，并将流行病学和医学统计学的原理和方法应用于临床和诊断的治疗过程中，才能使临床研究获得深入发展。费恩斯坦认为临床流行病学是将流行病学的原理和方法应用于临床，以解决临床上遇见的问题，是一门科学地观察和解释临床问题的方法学，其*重要的特征是所研究的对象是患者群体，而不是动物。临床流行病学所关心的是患者群体中临床事件的概率变化，其分析临床事件是以一个完整的人体作为统计单位，而不是以人体中的组织、细胞、基因作为观察单位。因此，临床流行病学是宏观研究临床问题的科学。由于临床研究是在患者中间进行的，许多研究条件难以控制，经常发生各种偏倚，要提高临床医学研究的水平，还必须有科学的方法学。费恩斯坦把临床流行病学称为临床研究的“建筑学”，即临床研究的方法学。萨克特将临床流行病学称为“临床医学的基础科学”，是指临床医学工作者除了需要生物医学的基础知识，还需要将临床流行病学作为一门基础课，掌握临床流行病学的基本知识。
临床流行病学是一门在临床医学的基础上发展起来的研究临床问题的方法学，强调研究结论的科学性和研究结果的真实性，通过严格的科研设计、正确的数据收集和分析，排除各种偏倚和混杂因素的影响，从而使研究结果获得可靠的结论，并关注抽样研究结论是否与总体一致，强调研究结果在临床实践中的检验。在临床研究中产生的*佳成果要发挥效益，则有赖于临床实践。要正确识别和应用*佳证据指导临床诊治决策，还必须应用临床流行病学的理论和方法学对引用证据进行严格评价。将真实的、有重要临床价值的*佳证据，结合临床医生的经验和患者的意愿应用于决策，使临床诊治决策都能建立在科学依据的基础上，就是循证医学。所以，临床流行病学既是循证医学的理论基础，又是实践循证医学的基本方法学。
（四）循证医学的提出
1972年，英国著名流行病学家和内科医生阿奇？科克伦（Archie Cochrane，1909—1988）在其**著作《疗效和效益：健康服务中的随机反应》（Effectiveness and Efficiency：Random Reflections on Health Services）中明确提出：“资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，并指出“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据都更为可靠”。科克伦的著作被誉为临床流行病学发展史上里程碑式的**巨著，并催生了20世纪*伟大的医学理论—循证医学的诞生。1979年，科克伦又提出：应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论，主张对医学干预研究的结论必须建立在经过严格汇总的RCT基础上。这为系统评价奠定了理论基础，他还将这一崭新理论付诸实践。1990年，伊恩？查默斯作为第二作者发表了**篇系统评价《糖皮质激素对早产儿疗效的系统评价：基于随机对照试验的证据综述》（Theeffects of corticosteroid administration before preterm delivery：An overview of the evidence from controlled trials）。该篇系统评价纳入了截至1989年已发表的7个RCT，证实对有早产倾向的产妇使用糖皮质激素能有效减少早产儿呼吸窘迫综
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