**章绪论
一、农村家庭医生签约服务质量评价的研究背景
家庭医生制被世界卫生组织（WHO）称为“*经济、*适宜”的医疗卫生保健服务模式，家庭医生是居民健康的*佳守门人。开展家庭医生签约服务是落实综合、连续健康管理服务的重要实现形式，是我国医改中的一项重要举措，对于实现基层*诊、分级诊疗，转变医疗卫生服务模式具有重要意义。2016年《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见》提出“到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”。2016年底《“十三五”卫生与健康规划》进一步强调“发挥全科医生（家庭医生）的居民健康‘守门人’作用，实施家庭医生签约服务制度”。2017年12月15日有关“我国超过5亿人有家庭医生”的报道遭到网民质疑，2017年12月20日，国家卫生和计划生育委员会基层司有关负责人回应指出：“全国签约人数已完成任务目标，但签约服务的推进还不平衡、服务质量仍有待提高”，“签约服务质量不高，一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强”。2018年1月14日国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）明确指出“加强签约服务质量考核，考核结果与家庭医生团队的签约服务收入挂钩，确保签约服务质量”。重要的不是签约服务率，而主要是服务质量、效果。尽管各地在政策指导下，积极探索家庭医生签约服务模式，取得了一定的成效，但目前存在“签而不约”、签约服务质量不高、家庭医生数量不足等问题。特别是在一些农村地区，签约形式大于签约内容、签约质量低下是较普遍和突出的问题。因此，如何评估现有农村家庭医生签约服务的质量差距，发现其问题、困难与影响因素，如何在现有人才、资源基础上，确保和改进家庭医生签约服务质量是实现签约服务工作健康、有效、可持续发展的一个特别突出且关键的问题。
自2012年医改重大专项农村卫生项目培训开展以来，我国各地初步探索乡村医生签约服务，随后推广实施家庭医生签约服务工作。2013年，江苏省盐城市大丰区、江西省南昌市新建区、山西省晋源区等15个县（市、区）被遴选为全国*批农村乡村医生签约服务试点县2016年国家提出在200个公立医院综合改革试点地区开展家庭医生签约服务。据统计，截至2017年11月底，全国95%以上的城市开展了家庭医生签约服务工作，完成了一般人群签约率和重点人群签约率分别为30%、60%的医改工作目标。
通过对农村老年慢性病患者就医行为的调查研究发现，许多农村老年慢性病患者对乡村卫生服务质量的认同度不高，这是其直接选择到大医院就诊的主要原因。改进家庭医生签约服务质量是提升基层医疗卫生服务能力的重要内容，对基层卫生发展的重要性不言而喻。如何改进家庭医生签约服务质量是特别需要关注和研究的问题。根据国家医改要求，老年人是家庭医生签约服务的重点人群之一，并且，相较于城市而言，农村老年人口占比更大，医疗卫生资源更少，老年人口的医疗卫生服务需求与医疗卫生供给之间的矛盾更为突出。因此，本书以农村60周岁及以上老年人为研究对象，基于服务质量差距模型开展农村家庭医生签约服务质量追踪评价，深入发掘签约服务质量的现状、存在问题与原因，从而探寻相应的改进策略。
二、农村家庭医生签约服务质量评价的研究意义
农村家庭医生签约服务质量评价研究的理论和实际应用价值主要体现在以下几方面。
（1）有利于指导和促进各地农村家庭医生签约服务的发展与完善，各地开展的有关实践探索凸显了本研究的重要性、紧迫性。目前，各地也迫切需要科学的、详细的理论与实践指导。本研究切合现实需要，可为推动农村家庭医生签约提供实证参考依据。
（2）通过对家庭医生签约服务开展追踪评价，本研究结果可以为动态衡量农村老年人家庭医生服务质量提供参考，还可以对整个农村家庭医生签约服务工作起到监测和反馈作用，有助于为卫生行政部门完善相关政策措施提供依据。
（3）服务质量是家庭医生签约服务的生命线。本研究基于服务质量差距模型分析农村老年人家庭医生签约服务情况，有利于改进农村家庭医生签约服务质量，提高服务效果，促进农村家庭医生签约服务健康、有效、可持续发展。
总之，改进农村家庭医生签约服务质量，对于促进分级诊疗制度落实、提升农村基层卫生服务效果具有重要意义。本研究可为政府制定相关完善方案、促进签约服务提质增效提供重要参考依据，具有较好的理论意义和实践应用价值。
三、农村家庭医生签约服务质量评价的研究目的
本研究以农村60周岁及以上老年人为研究对象，通过深入分析和挖掘农村家庭医生签约服务质量差距、问题根源和影响因素，探寻适合我国国情的农村家庭医生签约服务质量改进的理论机制与分析框架，构建农村家庭医生签约服务质量差距模型，研制基于服务差距模型的农村家庭医生签约服务质量评价量表，并通过追踪评价、比较分析，形成基于循证的农村家庭医生签约服务质量的改进思路、内容和具体实施策略，为促进农村家庭医生签约服务的健康、可持续发展，促进分级诊疗的实施提供理论参考和决策依据。具体的研究目标如下。
（1）阐明家庭医生签约服务质量的构成要素、相互作用机制及相应的理论与国际经验，从服务功能目标、提供内容与方式、需求、差距弥补及配套机制等多维角度探寻农村家庭医生签约服务质量改进的理论机制，阐明相应的理论分析框架。
（2）根据服务质量差距模型理论与方法及农村老年人家庭医生签约服务提供情况，构建农村家庭医生签约服务质量差距模型，研制基于该模型的农村家庭医生签约服务质量评价量表，并通过不同提供内容与方式之间的追踪评价、比较分析，阐明农村家庭医生签约服务质量差距特点、表现状态、深层次因素与影响机制。
（3）在综合上述理论和实证研究的基础上，探讨如何在制度设计和具体操作层面，构建适合我国农村老年人的基于循证的家庭医生签约服务质量改进思路框架、实施路径与内容，并研制系统的策略集，为促进农村家庭医生签约服务质量改进提供理论和实证依据。
四、农村家庭医生签约服务质量评价的研究内容
（一）家庭医生签约服务的相关理论
本部分在前期文献资料分析研究的基础之上，围绕我国农村老年人卫生服务需求特点，归纳总结家庭医生服务的功能、特征，从服务质量的定义、特征、构成要素等方面入手，分析服务内容与方式、服务质量差距测量等相关理论、实践与研究应用，阐述国内外学者对家庭医生服务的提供内容与方式、任务分配、服务模式、发展趋势、服务质量差距测量与弥补等方面研究的进展。
根据分级诊疗目标要求，以服务质量差距模型为指导，针对我国农村老年人，对家庭医生签约服务质量的属性和结构、功能、需求满足进行全面的分析与探讨，初步阐明改进家庭医生服务质量的理论机制与分析框架。
（二）农村家庭医生签约服务质量现状与差距模型的构建
结合上述理论研究，通过样本地区农村老年人家庭医生签约服务现状调查，了解相应的家庭医生签约服务提供的内容与方式、团队协作、工作负荷与服务质量现状，分析相应的影响因素，分析农村家庭医生签约服务质量差距的特点、形成要素及表现状态，对服务质量差距的形成过程进行全面、深入的分析与探讨。
在此基础上，构建相应的农村家庭医生签约服务质量差距模型。根据模型指导，分析农村家庭医生签约服务质量各环节差距，并研制基于服务差距模型的农村家庭医生签约服务质量评价量表，为追踪评价提供基础。
（三）农村家庭医生签约服务质量差距的追踪研究
利用已构建的农村家庭医生签约服务质量差距模型，根据签约服务提供的内容与方式，选择典型样本地区，对农村老年人家庭医生签约服务提供与需求利用进行为期1年的追踪调查，利用调查数据进行横向与纵向比较研究。
1.开展农村家庭医生签约服务提供方的追踪研究通过代表性样本地区的跟踪研究，比较服务提供方的服务传递与服务功能（标准）要求间的差距、变化情况及原因，服务提供方的认知与服务功能（标准）要求间的差距、变化情况及原因，研究分析家庭医生签约服务提供内容（服务包）与方式、团队协作、服务提供行为特点、利益偏好及影响因素。
2.开展家庭医生签约服务需求利用的追踪研究对代表性样本地区新签约、续签约、未签约的老年人（需求方），一方面回顾调查前一年住院等主要卫生服务利用情况；另一方面通过前瞻性追踪研究，获取前瞻性追踪调查数据。比较需求方（患者）的服务预期与服务感知间的差距、变化情况及原因，需求方（患者）的期望与服务提供方认知间的差距、变化情况及其原因，开展家庭医生服务对象的需求满足测量与水平分析，开展需求方（患者）方面的效果评估，如健康行为、卫生服务利用与就医行为变化、健康效应变化等，探寻需求方（患者）在接受家庭医生签约服务中遇到的服务质量问题及影响因素。
在上述纵向比较的同时进行横向比较，分析不同农村家庭医生签约服务典型地区间的服务质量差异及原因，研究分析不同服务提供内容、方式、团队协作、服务提供与利用双方的期望、感知的差异及原因，阐明服务质量应优先改进的领域。
（四）农村家庭医生签约服务质量的改进策略
总结归纳、演绎分析，完善提出我国农村老年人家庭医生签约服务质量评价与改进思路框架，特别是改进服务提供内容与方式、团队协作、激励及利用方的服务预期，利用行为与认知等方面的具体策略，从配套政策与机制方面，围绕农村老年人的家庭医生签约服务质量改进，系统地提出优化方案、实施路径与对策建议。
五、农村家庭医生签约服务质量评价的核心概念
1.家庭医生（family physician）其概念起源于英国。在国外，家庭医生的工作内容与工作性质等同于全科医生（general practitioner，GP）或初级卫生保健医生（primary care physician），是基层卫生服务体系的重要组成部分。
国内外不同机构或学者对家庭医生的定义，都强调家庭医生在基层社区卫生服务系统工作，且具有全科医学知识，提供连续和综合的预防、医疗及保健服务。美国家庭医疗协会（AAFP）将家庭医生定义为经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育和训练，具有*特的知识、观点和技能，平等对待每一位家庭成员，无论其性别、年龄和健康问题，为其提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维护和预防服务的医生。Reagan等学者认为家庭医生在社区为居民提供基本医疗服务和公共卫生服务，是开展社区卫生服务工作的主体。我国2016年发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》规定，现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等，向居民提供公共卫生、基本医疗，以及约定的其他健康管理服务。
2.服务质量Levit于1972年*次将服务质量的概念定义为服务是否能达到预设的标准。随后，不同学者或组织在不同时期从不同角度对服务质量分别定义。除Levit提出的概念外，对比较有代表性的服务质量定义还有：Sasser认为服务质量是消费者对服务的满意度，服务质量取决于实际服务结果与先前服务期望的差异；Lewis认为服务质量是将企业提供的服务与消费者期望获得的服务进行比较，从而衡量企业的服务水平能否满足顾客期望程度的工具；Gronroos认为服务质量是一个主观认知范畴，而非客观的评估，服务质量取决于顾客期望的服务水平同实际感知的服务水平的对比；Rust & Oliver等认为服务质量包括一个核心和三个要素，一个核心是有形产品等实际存在的事物，三个要素是服务产品、服务环境和服务传递。我国学者王健从服务质量的本质、内涵方面总结和归纳，将国外众多学者对服务质量的定义分为三类：通过服务质量感知与服务期望的对比来定义，如上述Levit的观点；通过服务要素的构成来定义，如上述Rust & Oliver
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