朱莹，女，主任医师，博士后导师，现任湖南中医药大学第一附属医院副院长。是中华中医药学会脾胃病分会常务委员，湖南省中医药和中西医结合学会脾胃病学会主任委员，中国民族医药学会脾胃病分会副会长，世界中医药学会联合会消化病委员会常务委员，卫生计生系列高级职称评委，河北省科技厅、湖南省中医药管理局、北京市自然科学基金评审专家等科研评审专家。是湖南中医药大学第二附属医院的国家中医药管理局十二五重点专科脾胃科负责人及袁长津名老中医传承工作室负责人。主持及参加国家自然科学基金、省教育厅、省卫生厅级课题多项，并为主承担了多项中药新药科研观察项目。发表学术论文50余篇，主编及参编书籍5本。曾获“全国卫生系统先进个人”及全国五一巾帼标兵。 

   朱镇华，男，主任医师，硕士导师，现任湖南中医药大学附一医院副院长，湖南中医药大学附一医院耳鼻喉科主任，国家中医“十二五”重点专科、学科学术头人，湖南省中医耳鼻咽喉科专业会主任委员。湖南省中医药管理局科研项目评审专家，湖南省政府采购评审专家，湖南省医疗器械技术专家，发表论文十余篇，主编参编著作6部，主持参与省级课题5项，参与***课题4项。曾获湖南省科技厅进步2等奖。 “十二五”规划教材《中医耳鼻喉科学》编委, 《湖南中医药大学学报》编委，湖南省中医、中西结合执业医师主考官，在湖南中医药大学附属一医院从事耳鼻咽喉科的临床、教学和科研工作20余年。主要研究方向为：中西结合防治：急慢性鼻-鼻窦炎、耳鸣耳聋、眩晕等。

第一章 医疗质量安全管理制度…………………………………………....... 01

一、十八项核心制度… ………………………………………………………….04

二、围手术期管理制度… ………………………………………………………36

三、非计划/ 预期重返再次手术患者管理与评价试行制度….………58

四、医师处方权管理办法… ……………………………………………………60

五、科室质控小组工作制度… ………………………………………………..62

六、医疗质量公示制度… ………………………………………………………64

七、总住院医师管理制度… ……………………………………………………65

八、远程医学中心管理规定… ………………………………………………..69

九、门诊医生管理制度（试行）……………………………………………..73

十、食源性疾病监测方案实施细则… ……………………………………….75

十一、急诊急救相关制度… ……………………………………………………79

十二、传染病防治管理制度… ………………………………………………..92

十三、医疗纠纷处理的规定… ……………………………………………….109

十四、医疗纠纷调解管理办法… …………………………………………….112

第二章 医院感染管理制度……………………………………………….........113

一、医院感染管理委员会工作制度… ……………………………………..116

二、医院感染管理委员会会议制度… ……………………………………..117

三、医院感染管理科工作制度… ……………………………………………118

四、医院感染控制制度… ……………………………………………………..120

五、消毒隔离制度… …………………………………………………………....122

六、医院感染监测制度… ……………………………………………………...126

七、重点部门医院感染预防与控制制度… ……………………………….135

八、重点部位医院感染预防与控制制度… ……………………………….158

九、多重耐药菌医院感染预防与控制制度… …………………………….168

十、中医医疗技术相关性感染预防与控制制度… ……………………...170

十一、一次性使用无菌医疗用品管理制度… …………………………….172

十二、消毒药械管理制度… …………………………………………………...174

十三、外来器械（包含植入物）管理制度… …………………………….175

十四、医疗废物管理制度… …………………………………………………...177

十五、手卫生管理制度… ……………………………………………………....182

十六、医务人员职业安全防护制度… ………………………………………185

十七、医院感染培训制度… …………………………………………………...191

十八、医院感染质量控制与考评制度… …………………………………..193

第三章 护理管理制度……………………………………………………...........195

一、护理工作核心制度… ……………………………………………………...198

二、护理工作管理制度… ……………………………………………………....217

第四章 药事管理制度……………………………………………………...........289

一、药学部科室管理制度… ………………………………………………….. 292

二、药品管理制度… ………………………………………………………….....307

三、合理用药管理制度… ……………………………………………………. .343

四、药学部班组工作制度… ………………………………………………… .371

五、制剂中心人员与机构管理制度… ……………………………………..386

六、制剂厂房与设施、设备管理制度… …………………………………..391

七、制剂物料管理制度… ……………………………………………………. 403

八、制剂配制管理制度… ……………………………………………………. 426

九、制剂检验管理制度… ……………………………………………………..439

第五章 医技管理制度…………………………………………………….........447

一、医学检验与病理中心工作制度… …………………………………….450

二、超声科工作制度… ………………………………………………………..464

三、高压氧科（室）工作制度… ……………………………………………469

四、放射科工作制度… ………………………………………………………...470

五、放射科介入手术室制度… ……………………………………………... 486

六、放疗中心工作制度… ……………………………………………………. 489

七、核医学科工作制度… …………………………………………………… .490

八、输血科（血库）工作制度… …………………………………………...492

九、化学发光室工作制度… ………………………………………………....494

十、心电图室工作制度… ………………………………………………….….495

十一、辐射防护和安全管理制度… ………………………………………...496

十二、PET-CT 应急预案………………………………………………….…...498

第六章 医疗质量控制管理制度………………………………………….......501

全程医疗服务质量考核方案… …………………………………………….…503