第一篇 肺移植概述
器官移植是20世纪的主要医学成就之一。肺脏是移植*为困难的脏器之一，而且肺移植已被公认为是严重肺实质疾病和肺血管疾病病人的标准治疗措施。肺移植的成功开展让更多的人接受肺移植，但同时肺移植面临的问题也更为突出，成为21世纪亟待解决的问题。
肺移植的成功开展需要内科医师、外科医师、麻醉科医师、护理人员和其他不同专业的医师的共同努力。随着手术技术的改进、各种术中监测手段的应用、多科室的全力配合及围术期管理技术的提高等，肺移植病人的围术期治疗，尤其是肺移植的麻醉管理取得了较大的提高，然而要想使肺移植发挥全部潜力，仍有许多工作要做。
第1章 肺移植发展简史
第一节肺移植的发展简史
肺移植是终末期呼吸疾病患者中、长期存活的唯一治疗措施。依据移植原因不同，存活率有较大变化，不过通常1年存活率均超过80%，5年存活率超过50%。按照国际心肺移植协会（ISHLT)统计的数据和指标分析，肺移植的发展过程主要分为以下四个阶段。
1947年，苏联生理学家和外科医师弗拉基米尔 德米克霍维报道了第一例犬肺的成功移植实验，移植后存活5个月。在*初的实验中，支气管破裂的发生率很高，而且往往在3周内发生。在以后的16年中，手术技术的发展奠定了人类开展第一次肺移植的可行性。
肺移植的第二个阶段开始于1963年，詹姆斯 哈迪博士领导的研究小组在密西西比大学与肺癌患者进行肺移植。尽管在术后呼吸功能改善，患者还是术后11天因肾衰竭死亡。随后的20年，随着外科手术技术的进步，免疫抑制成为在改善患者治疗效果方面的主要障碍，使用高剂量类固醇的免疫抑制增加了支气管裂开的发生率。
1983年多伦多综合医院成功开展了一例肺移植手术，患者存活超过1年，这迎来了肺移植的第三个阶段。这个阶段的特点是开展肺移植的中心和移植数量的增加，更为关键的是患者的预后有了显著的提升。1983年ISHLT开始应用肺移植注册表，以收集来自世界各地的肺移植的数据。1989年，ISHLT成功发表了首篇全球性的肺移植年度注册报告。2005年，器官获取和移植网络（OPTN)介绍肺分配评分（LAS)，将器官分配系统从基于等待器官的时间转变到基于移植医疗紧迫性上。
当前阶段即为肺移植发展的第四个阶段，这个阶段是协作的阶段，使用共享的数据库，如ISHLT注册表成果优化。现阶段的特点主要体现在肺移植安全性的显著提高和开展肺移植中心的进一步拓宽。但是，就像以前的几个阶段，移植团队也面临着很大的困难。供体的缺失、等待肺移植期间的死亡，依然是现阶段的*大挑战之一。
第二节 国内外肺移植开展情况
自1963年美国Hardy医师率先尝试进行了人类首例肺移植术，1983年 Cooper教授领导多伦多肺移植组成功完成了世界上第一例临床肺移植，在20世纪整个90年代，肺移植在世界各地广泛开展，在南美洲、北美洲、欧洲等取得了巨大的成功。肺移植现已经成为治疗终末期肺病的*终手段。据国际心肺移植协会（ISHLT)统计，至2016年6月30日，全球256个肺移植中心和180个心肺联合移植中心共登记注册成人肺移植手术60107例及心肺联合移植手术3992例，这些数据约占全球胸部器官移植总数的3/4。ISHLT每年定期发布报告分析全球肺移植手术的*新概况，对肺移植术后患者的近远期生存状况及其影响因素进行评估，以更好地引导全球肺移植手术的发展。至2016年月，每年肺移植例数30台以上的有48个中心，2015年共140个肺移植中心开展了4122例肺移植，肺移植术后3个月、1年、3年、5年的存活率分别为89%、80%、65%和54%。存活满一年的患者中位生存期为7.9年（图1-1)。
图1-1 ISHLT统计的历年全球肺移植开展数量
我国大陆地区于1979年进行了首例肺移植手术的尝试。1994年1月至2002年8月全国共完成近20例肺移植，只有北京安贞医院报道了2例肺移植患者术后长期生存，其余患者均在术后短期内死亡，20年间平均每年仅开展1例手术。2002年后，我国再次启动了肺移植手术，且每年手术例数不断上升，至2017年年底全国肺移植总例数已超过1300例。2015—2017年，全国32个被纳入肺移植注册系统的移植中心中，有15个中心上报了1例及以上的手术信息。3年内，系统共上报肺移植手术653例；其中，手术数量居前三位的中心分别为无锡市人民医院、广州医科大学附属第一医院和中日友好医院，分别占总例数的57.43%、13.94%和8.27%(图1-2)。
图1-2 2015-2017年全国各肺移植中心手术例数
2017年，全国30个具有肺脏移植资质的医院中，有14个开展了1例及以上的手术，共开展肺移植手术299例，相比2016年增长46.57%。其中首次肺移植占98.66%，二次肺移植占1.34%;移植类型以序贯式双肺移植（35.15%)、右单肺移植（35.15%)及左单肺移植（25.60%)为主。手术数量居前三位的中心分别为无锡市人民医院、中日友好医院和广州医科大学附属第一医院，分别占总例数的47.49%、16.72%和13.71%(图1-3)。
图1-3 我国历年开展肺移植例数
2015年我国肺移植供体获取和国际移植接轨，全面停止使用死囚器官作为移植供体来源，公民心脑死亡器官捐献供体成为肺移植供肺的唯一来源。与传统供体相比，捐献供肺质量一般无法达到理想的供肺标准，作为边缘性供肺应用于临床，给临床移植管理，包括麻醉的管理带来了巨大的压力。但是，一方面我们通过“扩大受者来源”“制定供肺标准、维护标准及转运流程”“移植医保”“移植团队建设”“移植团队间的交流合作”等方面，提出了应对政策。同时，通过我们在国际心肺移植协会官方杂志上向世界展示了中国肺移植政策的调整，使用心脏死亡和脑死亡供肺进行肺移植，在伦理方面取得了很大进步，也得到了国际协会的肯定。
(王志萍 胡春晓）
第2章 肺移植麻醉的历史回顾与现状
从1983年第一例成功肺移植手术病例开始，肺移植取得了长足的进步。麻醉医师在肺移植手术中担当着相当重要的角色，无论是对供体的管理还是对受体的术前评估、围术期管理及术后监护等都需要麻醉医师的积极参与。随着术前评估体系的健全、麻醉管理技术的改进、术中监测管理的完善，以及生命支持辅助的合理应用，这些保证了手术的成功率，改善了患者的预后，提高了患者的生存率。
在过去的30年，潜在的肺移植受者的范围以及与肺移植相关的需求增加了，这增加了移植群体的复杂性。然而，对肺移植受者在麻醉方面的管理取得了巨大的进步。这主要体现在麻醉药物的选择应用、监测技术的进步以及血流动力学支持等方面。
从1983年以来，麻醉药物的选择范围得到了很重要的扩展。虽然从1970年开始，氯胺酮已经可以在北美洲使用了，但在许多方面它都没有被用到，因为它被声称会增加心肌负荷、肺循环血管阻力（PVR)、颅内压以及术后精神障碍。但更多*近的证据证明，患者的肺循环阻力有很多混合性的影响因素，这些患者经历了控制性通气和尽可能增加的右心室心肌灌注需求之间的平衡。在肺移植手术（以及肺动脉内膜切除术）中使用氯胺酮并结合使用阿片类和苯二氮罩类药物来可作为稳定的麻醉诱导。
在右心室的血流动力学管理的选择方面也有了显著的提高。基本的治疗目标仍然是在保持体循环血管阻力（SVR)的情况下予以适当的右心室灌注，并使肺循环血管阻力*小化，避免过多的前负荷，当有明确指征时审慎使用正性肌力药。对于麻醉中出现肺动脉高压和继发性右心室衰竭的围术期管理的认知更为先进。预防和治疗这些问题的关键点在于通过维持SVR保持血液流向右心室，并去掉右心室冠状动脉的血流。许多正性肌力药可以用于减少肺循环血管阻力，但同时也会因增加了收缩力而减少SVR，结果会减少右心室血流，也会因心肌需求不相符而加重衰竭。
过去的十年，TEE技术得到了大规模的扩展，特别是从心脏手术到胸部手
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