第一篇 总论
第一章 颅脑和脊柱解剖
第一节 头部软组织
一、头部软组织的解剖
头皮是覆盖在头部的软组织，是颅脑部防御的表面屏障，按照位置可分为额顶枕部头皮和颞部头皮。
1.额顶枕部头皮前方起自眶上缘，两侧到双侧上颞线，后方到枕外隆凸和上项线。自外向里分为5层结构：
（1）皮肤，内含皮脂腺、汗腺、毛囊和头发、淋巴、血管等。
（2）皮下组织，为结缔组织分隔的小叶，内含脂肪、血管和神经。
（3）帽状腱膜，为坚韧的膜状结构。它前起自额肌，两侧与颞浅筋膜融合，后到枕肌。
（4）腱膜下层，为一层疏松结缔组织。
（5）骨膜，为骨表面被覆的一层纤维结缔组织膜。
2.颞部头皮上起自上颞线，下到颧弓上缘。其解剖结构自外向里依次分为6层：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌和骨膜。
二、头皮的血管和神经
（一）额部血管和神经
额部血供主要来自两侧的颞浅动脉和额动脉及眶上动脉。额动脉经眶上切迹出颅，滑车上动脉及其内侧0.5cm的眶上动脉均分布在额中部的皮肤。上述动脉同时伴有1～2支同名静脉，其中由额静脉与眶上静脉合成的内眦静脉与颅内海绵窦相通。额板障静脉亦经眶上静脉与上矢状窦相通。
额部的神经分布除有面神经额支外，还有来自三叉神经眼支的分支，即泪腺神经、眶上神经及滑车上神经，司额与上睑皮肤的痛、温及触觉。另有来自眼神经的鼻睫状神经分支，筛前支及筛后支分布于颅前窝硬脑膜、筛板、筛骨及蝶窦。
（二）颞部血管和神经
颞部血供主要来自颈外动脉的终支颞浅动脉和同侧耳后动脉及枕动脉，并与对侧颞浅动脉相互吻合，颞部神经为三叉神经支配颞肌。
（三）顶部血管和神经
顶部血供来自颞浅动脉的顶支及耳后动脉，并有枕动脉与之吻合，血运丰富。神经分布为耳颞神经、耳后神经及枕神经。
（四）枕颈部血管和神经
血管和神经血供主要来自枕动脉和耳后动脉，并有同名神经伴行。
第二节 颅骨
颅骨位于颈椎上方，共由21块形状不规则、大小不同的扁骨和不规则骨组成（不包含中耳的3对听小骨）。以眶上缘-下颞线-乳突根部-上项线和枕外隆凸为界线，将颅骨分为颅盖骨和颅底骨两部分。颅盖骨位于颅的后上部，包括不成对的额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，成对的顶骨和颞骨，共8块，围成颅腔，容纳脑组织。颅底为颅的前下部分，包含不成对的犁骨，成对的上颌骨、颧骨、鼻骨、泪骨、腭骨及鼻甲骨，共13块，构成眶、鼻腔、口腔和面部的骨性支架（图1-1，图1-2）。
图1-1颅骨解剖图正面观
一、颅盖骨
（一）额骨
额骨前界为眉弓，两侧眉弓中间称为眉间，其上方骨壁内有额窦。额骨两侧有眶突与颧骨眶突衔接形成眶外侧缘。额骨后界为冠状缝，其下端止于蝶骨大翼。额骨之横部即眶板为颅前窝底，横部后部较薄与蝶骨小翼相接。
（二）颞骨
颞骨前起自翼点，后止于星点，构成颞侧及颅中窝。颞骨鳞部以颞鳞缝与额骨、顶骨分界，其下部有外耳道及伸向前方的颧突，形成颧弓的一部分。颞骨乳突以乳突上嵴为界，嵴下方即乳突气房所在。乳突外面粗糙，有枕肌、耳后肌、胸锁乳突肌、头夹肌及头*长肌附着。乳突后下方有一沟，为二腹肌后腹之起端，沟之内侧有枕动脉穿过。颞骨岩部横卧于颅中窝底，介于枕骨与蝶骨之间，内藏听器官，其后面是颅后窝的前界，此面中部有内耳道，为面神经、听神经所经过。岩部尖指向蝶骨的鞍背，近岩部尖的上面有浅凹，三叉神经半月节卧于其上，凹之前内方有破裂孔纳颈内动脉入颅。
（三）顶骨
顶骨骨质坚而厚，有丰富的板障，并在矢状窦旁有较多的蛛网膜粒压迹和导静脉孔，故损伤后出血较著。顶骨近似方形，前起自冠状缝，后止于人字缝，上达矢状缝，下接颞鳞缝。其前下角与翼点衔接，骨内面有脑膜中动、静脉前支沟，后下角接枕乳突缝形成星点，内面为脑膜中动、静脉后支沟所在处。
（四）枕骨
枕骨上起自人字缝，下止于枕骨大孔，呈菱形，上半部骨质厚而坚，覆盖枕叶，下半部骨质薄贫，覆盖板障，称为鳞部，包裹小脑两半球。上下两部之间是枕外隆凸及上项线，为枕后外层肌肉的附着区。枕骨鳞部的中央有纵行骨嵴为枕外嵴，其两侧有导静脉孔，深面正对已萎缩退化之枕窦。鳞部外侧与乳突连接的骨缝称为枕乳突缝，该缝中部常有粗大之乳突孔容纳导静脉，受损时可致汹涌出血。枕骨下界为枕骨大孔，孔之两侧有枕髁与寰椎侧块形成寰枕关节，枕髁之后方有髁后孔容纳导血管，髁外侧为颈静脉突，有头外侧直肌附着，乳突前是颈静脉切迹，即颈静脉孔的后界。
二、颅底
颅底从内面看，以蝶骨嵴和岩骨嵴为界分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。
（一）颅前窝
颅前窝由额骨的眶部、筛骨筛板、蝶骨体的前部和蝶骨小翼组成，其中筛骨筛板因为骨质较为菲薄，为骨折的好发部位，而且筛骨筛板有很多筛孔，里面走行了嗅丝，一旦骨折易引起嗅神经损伤，导致失嗅，筛板下面是筛窦，与鼻腔相通，骨折后血性脑脊液可经筛窦流向鼻腔，表现为脑脊液鼻漏。
（二）颅中窝
颅中窝由蝶骨大翼、蝶骨体、颞骨岩部构成。中间是蝶骨骨体，内含蝶窦，蝶窦通向鼻腔，蝶窦两侧为海绵窦，其内容纳了动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支和三叉神经第二支、展神经和颈内动脉，前外侧是视神经管，其内容纳视神经，视神经管外下侧为眶上裂，动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支和展神经由此入眶。颞骨岩部走行着面神经和前庭蜗神经。
（三）颅后窝
颅后窝前界为鞍背和斜坡，两前外侧为颞骨岩部后部，后壁为枕骨，正中的孔裂为枕骨大孔，容纳着延髓和颈髓的结合部、椎动脉和副神经的脊神经根，枕骨大孔两侧有细小的舌下神经管，容纳舌下神经，枕骨与颞骨岩部交界处不规则裂孔为颈静脉孔，内含颈内静脉、舌咽神经、迷走神经和副神经。
第三节 脑膜与蛛网膜下池
一、脑膜
在颅盖和脑组织之间有3层脑膜，由外向里依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
（一）硬脑膜
硬脑膜由内、外层构成，中间为一层薄网状组织，其间有血管和神经走行。硬脑膜与颅盖骨质结合比较疏松，与颅底骨质结合紧密。
1.硬脑膜突起硬脑膜从内面向颅腔发出若干突起，这些突起有：①大脑镰。沿矢状缝向内突起分隔两侧大脑半球。其前缘始自鸡冠，后至枕内隆凸，然后与小脑幕相结合。②小脑镰。自小脑幕之下表面起始（在枕内隆凸处），向下行至枕骨大孔而分为两脚。③小脑幕。其为幕状突起，将枕叶与小脑相分隔。小脑幕钩形弯曲的前缘是游离的。弧形外侧缘则附着于枕骨横窦沟的两缘和颞骨岩部上缘。在正中面上与大脑镰结合。蝶鞍骨和小脑幕游离缘所围成的孔称为幕切迹，其中有脑干通过。小脑幕将颅腔分隔成不相等的两个腔，较大者容纳有大脑半球，较小者即为颅后窝，它们之间仅由幕切迹相连通。④鞍膈。其为由硬脑膜在蝶鞍上形成的突起，其中心部分有孔，为垂体柄所通过。鞍膈的形态各异，有的很坚厚，中心具有一小孔；有的菲薄，穿孔较大；有的仅如半月状褶襞部分覆盖于蝶鞍腔入口。
2.硬脑膜动脉硬脑膜血供十分丰富，其滋养动脉来源不止一处，其中*重要的是脑膜中动脉，源于颈外动脉颌面内，经棘孔入颅腔，在颞骨鳞部内侧面沿一专用骨沟向外向上行，在离棘孔3～5cm处分为前支和后支。半数左右的人，位于额骨、颞骨、顶骨交界处及蝶骨大翼部，其主干（或已成为前支）走行于一骨管内。这一情况在施行额颞部骨瓣成形术或减压术时应特别注意。脑膜中动脉前支向上行，而后支则向后向上行；两支间及与其他硬脑膜动脉间有极广泛的吻合。脑膜中动脉主要滋养硬脑膜的颞顶部分（颅中窝）。颅前窝部的硬脑膜则由来自筛前动脉的脑膜前动脉滋养（筛前动脉发自颈内动脉的分支—眼动脉）。脑膜后动脉滋养颅后窝部的硬脑膜，该动脉发自咽升动脉（颈外动脉分支），经颈静脉孔入颅腔。椎动脉的脑膜支和经乳突孔入颅腔的枕动脉乳突支也分布于颅后窝部的硬脑膜上。
3.硬脑膜神经基本上来自三叉神经分支、舌咽神经和迷走神经，亦有分支分布于颅后窝的硬脑膜上。
（二）蛛网膜
蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，位于硬脑膜之下，两者间隔有硬脑膜下腔。在一定的部位（主要是在上矢状窦两侧和横窦周围）蛛网膜外表面形成多数的绒毛状突起，突入硬脑膜内。硬脑膜在该处也变薄，并在其表面可显现呈结节状的粒体。这些粒体称为蛛网膜粒，它们突入静脉窦或颅骨板障静脉内。
蛛网膜覆盖于脑表面，不深入脑沟，但进入脑裂。在脑的凸出部（如在脑回上），蛛网膜与软脑膜互相密接；在脑的凹陷部（如脑沟），则两膜分离。在蛛网膜与其下的软脑膜间，存在着蛛网膜下隙，有大量脑脊液贯穿其间。充盈于蛛网膜下隙中的脑脊液经由正中孔和两个外侧孔而与第四脑室相交通。在脑的凹陷处，蛛网膜下隙扩大为蛛网膜下池。
（三）软脑膜
皱襞与变薄的脑室壁（室管膜）共同构成脉络组织。在大脑半球间纵裂处，软脑膜皱襞穿过胼胝体压部与四叠体之间，跟变薄的第三脑室壁一起进入第三脑室，形成第三脑室脉络丛；再由此经过室间孔和大脑内侧面围绕丘脑的脉络裂，扩展入侧脑室，组成侧脑室的脉络丛。通过小脑与延髓间的裂隙，软脑膜皱襞进入第四脑室而组成第四脑室脉络丛。
二、静脉窦
静脉窦位于由硬脑膜内、外两层突起所形成的空腔内，一般呈三角形，衬以内皮细胞，收纳来自脑组织、中耳、眼球和脑膜的静脉血，并由板障静脉和导静脉与头皮和颅骨的静脉系统相沟通。静脉窦壁破裂时，因其无平滑肌且受周围组织牵拉，所以其管腔并不塌陷，导致止血困难，并可能引起空气栓塞。静脉窦的血液绝大部分经乙状窦注入颈内静脉，少部分由板障静脉和导静脉进入头皮静脉系统。当颅内发生病理性改变而影响基本干线的回流时，如颅内压增高而致颈内静脉回流不畅时，上述回流辅助途径（导静脉、板障静脉、头皮静脉）即可起代偿回流的作用：管径扩大，头皮静脉增粗。
（一）上矢状窦
上矢状窦位于大脑镰的上缘，自前向后走行，管径渐扩大，达窦汇而注入横窦（大多注入右侧横窦）。其位置并不一定严格地沿矢状线走行，常略偏右，故在行右侧顶部或枕部骨瓣成形术时应注意到这一解剖特点，以避免损伤该静脉窦。在某些人，上矢状窦可为纵行的间壁所分隔，在后部有时可分成两条，各自独立而平行，分别注入自己一侧的横窦。这一解剖特点对需要结扎后部上矢状窦者具有重要意义。在平时，结扎后部的上矢状窦对患者生命来说有很大威胁，或可产生严重的并发症；而当上矢状窦存在上述变异时，则结扎其中一条就可避免上述危险。上矢状窦的外侧缘有陷窝向外突出。在窦的前段较少、较小，后段较多、较大，是蛛网膜粒突入静脉窦腔之处。在上矢状窦的整个行程中，皆有大脑和硬脑膜静脉注入其中；其前部则有时与鼻腔静脉有交通。
（二）下矢状窦
下矢状窦位于大脑镰的下缘，自前向后汇入直窦前端。
（三）横窦和乙状窦
横窦为静脉窦中*大者，位于枕骨横窦沟内，正好是小脑幕两侧后缘的附着处；它在顶骨乳突角水平改变方向，藏在颞骨的乙状沟内而成为乙状窦，直达静脉孔。其直接的延续—颈内静脉为主要的集血器，收集并导出颅腔里的静脉血。
（四）直窦
直窦位于小脑幕正中恰在小脑幕与大脑镰的汇合线上，走向由前向后，与上矢状窦一起汇入横窦。此静脉窦的特点为其横切面呈四角形。直窦除接收来自小脑、大脑镰和硬脑膜的静脉外，还接收大脑大静脉（Galen静脉）。大脑大静脉具有重要临床意义，它收集来自某些重要组织如侧脑室与第三脑室的血管脉络丛及尾状核、丘脑和其他脑深部组织的血液。
（五）窦汇
前面曾提及，上矢状窦于枕内隆凸处注入横窦。此处还汇集有下矢状窦、直窦和枕窦。于是，在这里就形成了所有重要静脉窦的汇集；而且，上矢状窦大多注入右侧横窦，其余则注入左侧横窦。这一地点即被称为窦汇。窦汇的形态与大小十分不一致。
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