第一章多学科协作模式发展概述
多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）模式是指针对某种疾病，由多个相关学科通过定期的会诊讨论，对疾病诊断和治疗进行深入的分析，从而为患者制订规范化、个体化、连续性的综合治疗方案的诊疗模式。与传统的单一专科诊疗模式相比，多学科协作模式，融合了学科间的专业优势，多角度、多层次地对疾病实施综合诊疗，避免了单一专科在治疗一些复杂疾病中可能出现的治疗不足或治疗过度，减少了临床医生的主观偏差，使治疗方案更加客观、规范、切合病情，极大地提升了医疗效率和医疗质量，同时也体现了医学的整体性，其已成为现代国际医学领域重要的诊疗模式和发展方向。
目前，MDT模式广泛用于肿瘤疾病的治疗，MDT模式下的个体化综合治疗使肿瘤患者临床受益得到了极大的提升。随着肿瘤MDT模式相关制度的逐步完善，其已成为肿瘤疾病治疗的标准化模式。近年来，人们尝试将MDT模式引入感染性疾病的治疗中，通过建立MDT团队提升感染性疾病的诊疗水平。MDT使抗感染治疗方案更加客观、规范，治疗上也更具整体性，不仅提升了感染性疾病早期诊断的准确率，也*大限度地改善了患者的预后。从管理层面，MDT模式下的抗菌药物管理，以多部门联动来规范感染性疾病的诊疗行为，保证了抗菌药物的合理使用，遏制了细菌耐药性的产生。
本章就MDT模式的由来、MDT模式国内外发展历程、MDT模式在感染性疾病诊疗中的发展现状，以及感染性疾病常规诊疗思路等进行介绍。
第一节多学科协作模式发展史
MDT模式是现代医疗领域中新兴的医疗模式，在肿瘤治疗方法的历史发展与演变过程中逐渐形成，并发展成熟。随着医疗体系、诊疗制度的不断完善，MDT模式已成为未来医学领域的主流趋势。本节将主要阐述MDT模式的由来、国内外发展历程、发展现状，以及在未来医学领域中的展望。
一、国外多学科协作模式发展历程
MDT模式这一概念由来已久，20世纪50年代由美国肿瘤科医生率先提出，其主要目的是让年轻的医生在MDT过程中学习不同的专科知识。20世纪60年代，美国加利福尼亚州北部儿童发展中心提出了建立智力障碍儿童多学科诊断咨询门诊，强调了MDT对智力障碍儿童诊治的重要性。20世纪70年代，美国正式提出“整合医学”的概念，其主要的表现形式就是MDT，著名的以多学科诊疗及科研为一体的安德森癌症中心，是全美*早将MDT引入恶性肿瘤患者诊治的综合癌症治疗中心之一。*初的肿瘤MDT团队由内科、外科、影像、介入、放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、营养、疼痛、麻醉、心理等相关专业构成，通过定期的会诊，对恶性肿瘤患者实施诊疗，并在治疗过程中通过不断评估，优化治疗方案，修正诊疗模式，从而提升诊疗水平，提高患者生存质量。20世纪90年代开始，MDT模式在欧美各国得到了迅猛发展。1997年国际结直肠癌工作组大力推进MDT模式用于结直肠癌患者的诊治，规范了MDT团队成员的构成。
目前肿瘤学科MDT模式已深入到发达国家肿瘤患者日常诊疗实践中，并建立了相对较为完善的MDT制度，MDT制度成为发达国家医疗体系中的重要组成部分。2000年美国国家综合癌症网络发布了新的MDT相关指南，以加强肿瘤学科MDT的规范性；2006年加拿大安大略省癌症中心发布了多学科癌症会诊标准，明确了肿瘤MDT团队的构成、功能职责及职权范围等内容；2007年英国颁布了MDT肿瘤治疗模式的相关法律文件，要求每一位癌症患者在确诊为恶性肿瘤后都需要由MDT团队进行评审以确定治疗方案，进行综合治疗。英国国家医疗服务体系将MDT内容从单纯的诊疗进行拓展，除常规诊疗外，还增加了康复技巧、临终关怀、第三方机构等，MDT的团队组成也随之扩大，涵盖医生、护士、志愿者及一切其他社会力量等。随着大量成功经验的积累，MDT模式逐渐被大家接纳和重视，并在现代医院管理的理念下对其内涵进行不断充实与完善。MDT模式广泛用于肿瘤疾病的治疗，第一是因为肿瘤疾病在发生与发展的过程中，其诊断及治疗均需要多学科共同来完成，第二肿瘤疾病在治疗方法上常需内科方法、外科方法、放化疗相互补充，而MDT模式具备实现肿瘤个体化综合治疗的先决条件，因此对肿瘤患者开展MDT模式诊疗，可以实现临床治疗获益*大化。
除肿瘤学科外，发达国家已将MDT模式广泛应用于其他医学专业领域，如神经系统疾病、心血管系统疾病、肾衰竭等，并将其延伸至慢性疾病管理中，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性疼痛等的管理。美国著名的克利夫兰医疗中心建立了22个专科医疗中心，开展MDT模式诊疗，包括心脏和血管中心、泌尿和肾脏中心、骨科和风湿疾病中心等，每个专科医疗中心针对一个特定的疾病系统，并有该疾病所需要的所有专家和医护团队，帮助患者制订*佳的治疗方案，提高了诊疗效率，节约了患者的时间和费用。美国约翰斯 霍普金斯大学针对慢性疼痛患者通过定期的协作会诊和疼痛控制研讨，开展MDT模式诊疗。美国儿童发展中心将MDT模式引入儿童智力障碍的治疗中。在美国，MDT模式已成为肾衰竭、精神分裂症等复杂疾病的标准治疗模式。美国针对老年慢性病患者建立了以社区为主的老年全包服务项目，由MDT团队为老年慢性病患者提供包括初级保健、诊疗、日常照护等一系列慢性病管理服务，有效地缩短了慢性病患者住院时间，降低了医疗费用，减少了患者再入院率，延缓了相关并发症的发生。英国也将MDT模式应用于社区卫生保健工作，并提出医疗工作需由原来的单一专科诊疗模式，转变为以患者为中心的个体化MDT模式。
2001年，丹麦Kehlet*早提出的加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也是MDT模式用于医学诊疗行为的典型示范。ERAS又称术后促进康复的程序或快速康复外科，其*早是指通过手术学科、麻醉学科、药学科、护理学科、营养学科等的协作，使心脏手术后的患者尽快清醒和尽早拔除气管插管，来达到快速康复。2005年欧洲临床营养和代谢学会将ERAS方案进行规范和统一，此后被应用到各种普外科手术中。ERAS采用一系列经循证医学证实的有效优化处理措施，通过多学科协作，减轻患者围术期应激反应、减少围术期并发症、缩短住院时间、降低再入院风险和死亡风险，帮助患者平稳度过围术期并促进其尽早恢复身体功能。
二、我国多学科协作模式发展历程
同发达国家相比，我国MDT模式因受医疗资源不足、医疗水平发展不均衡等诸多因素影响，发展历程相对较短，覆盖率也较低。1981年，四川医学院附属医院在国内率先建立了结直肠肿瘤MDT团队，由胃肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放射科、消化内科、泌尿外科、病理科和放射治疗科等科室成员组成，针对符合纳入标准的结直肠肿瘤患者进行MDT模式诊疗，历经30余年的努力，通过制定相应的诊疗规范，不但成功治疗了诸多疑难病例，还推动了结直肠外科医疗技术的发展，目前其已成为国内*大的结直肠外科及痔瘘肛周疾病专业诊治中心。2005年，复旦大学附属肿瘤医院率先针对大肠癌患者实施MDT模式诊疗。随即，北京大学肿瘤医院、中国人民解放军总医院、中日友好医院等多家大型国内知名医疗机构相继成立了MDT团队。
2010年卫生部医政司发布的《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》提出对结直肠恶性肿瘤患者采用MDT模式进行诊疗。2011年西安交通大学第一附属医院建立了西北地区首*常态化肿瘤MDT诊疗中心，成立胃癌、结直肠癌、食管癌、乳腺癌等20余个肿瘤MDT团队，规范肿瘤的精准治疗。2016年首都医科大学附属北京朝阳医院成立了消化道肿瘤MDT诊疗中心，为诊断明确或治疗效果不佳的胃肿瘤、结直肠肿瘤、合并远处转移及术后复发等患者提供MDT诊疗服务。
经过数年的发展，我国MDT模式也逐渐制度化、远程化，在肿瘤治疗中的应用亦*为成熟和完善。谢维等为评价MDT的应用价值，将42例结直肠癌肝转移患者通过随机分组方法分成观察组及参照组，参照组患者采用单学科模式进行治疗，观察组患者采用MDT模式进行治疗，比较后发现观察组患者2年生存率显著高于参照组患者，MDT模式具有较高的临床应用价值。渠红等对MDT模式在胃肠道恶性肿瘤患者诊治中的应用价值进行研究，结果显示MDT组患者在总住院时间、手术早期及放化疗期间并发症发生率、肿瘤转移率及复发率、患者满意度及依从性方面均优于非MDT组患者。范一丁等通过对肺癌及食管癌患者进行研究，结果表明MDT模式可显著缩短肺癌及食管癌患者的术前等待时间和平均住院时间。徐艳丽等探讨MDT模式用于儿童横纹肌肉瘤的有效性及对预后的影响，通过对71例儿童横纹肌肉瘤进行回顾性分析，发现MDT模式可有效改善儿童横纹肌肉瘤的预后，降低晚期患儿的复发率及疾病进展率，对于疾病复发/进展后的局部控制效果明显。由此可见，MDT模式对于缩短肿瘤患者住院时间、延长肿瘤患者生存期和改善患者生存质量都具有极其重要的意义。
与传统诊疗模式相比，MDT模式在疾病诊疗中有着绝对的优势，但在实际发展过程中，人们对MDT模式仍存在一些误区，如对MDT理念认识不足，大部分医院不具备实施MDT模式的能力，组织结构欠规范，缺乏MDT诊疗目标和准则，学科间缺乏有效沟通导致治疗意见难以达成共识等。针对这些问题，中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会于2015年在北京成立，并于同年发布了《MDT的组织和实施规范》，启动“百城行”项目，以推进我国MDT科学化发展。2016年3月，卫计委牵头发起“全国结直肠癌多学科综合治疗先进技术示范推广工程”，首次批准浙江大学医学院附属第二医院、北京大学肿瘤医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院、四川大学附属华西医院为MDT示范中心，积极推动结直肠癌MDT规范化治疗。同年《国家卫生计生委办公厅关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》中提出二级以上综合医院感染性疾病科应密切联系相关临床科室，以及临床卫生微生物、医学影像、病理、药学等学科，对细菌真菌感染推行多学科诊疗模式，以充分发挥多学科协同诊疗在感染性疾病中的作用。2017年《国家卫生计生委办公厅关于印发胸痛中心建设与管理指导原则（试行）的通知》中要求具备条件的医疗机构，应积极开展胸痛中心的建设，建立以胸痛中心为基础的多学科联合诊疗模式。国家卫生计生委、国家中医药局制定的《进一步改善医疗服务行动计划（2018—2020年）》中，将多学科诊疗模式作为创新医疗服务模式之一，鼓励医疗机构开设多学科诊疗门诊，制订单病种多学科诊疗规范，建立单病种多学科病例讨论和联合查房制度，为住院患者提供多学科诊疗服务，通过组建多学科诊疗团队促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平。2018年国家卫生健康委员会印发《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，通过遴选确定231家医疗机构作为第一批肿瘤（消化系统）多学科诊疗试点医院，以点带面，逐步推广MDT模式的发展。至此，从政策层面MDT模式开始根据标准化流程在我国全面推广。
近年来我国不断更新、出台多部肿瘤多学科诊疗指南及专家共识，包括《中国淋巴瘤多学科诊疗模式实施指南》《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》《胶质瘤多学科诊治（MDT）中国专家共识》《前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识》《肺癌多学科团队诊疗中国专家共识》《中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识（2020版）》《中国结直肠癌骨转移多学科综合治疗专家共识（2020版）》《中国结直肠癌脑转移多学科综合治疗专家共识（2020版）》《恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识》等，以此规范肿瘤多学科诊疗。还有一些针对慢性病、感染等其他学科领域的多学科专家共识，如《多学科疼痛管理组织构建的专家共识》《前庭神经炎诊治多学科专家共识》《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》《原发性干燥综合征多学科诊治建议》《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》《糖尿病肾病多学科诊治与管理专家共识》《脑卒中病情监测中国多学科专家共识》《多学科围手术期气道管理中国专家共识》《外科常见腹腔感染多学科诊
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